安徽職工醫(yī)保門診走向"互助共濟" 7月1日起實施

省醫(yī)保局相關(guān)人士介紹，職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是醫(yī)?；稹按蟪刈印?；二是個人賬戶，就是“醫(yī)?？ɡ锏腻X”。這次改革可概括為一大、一小兩個“共濟”?！按蠊矟本褪墙㈤T診共濟保障機制，通過統(tǒng)籌基金報銷職工符合規(guī)定的普通門診費用，實現(xiàn)全體參保職工之間的共濟保障；“小共濟”就是家庭共濟，即個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械等費用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費，實現(xiàn)家庭成員之間的共濟保障。

此次改革將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍：建立門診共濟，將門診多發(fā)病、常見病治療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶或自費解決；擴大慢性病、特殊疾病的門診保障范圍，將費用高、治療周期長的疾病門診費用逐步納入醫(yī)保門診慢特病保障范圍，比照住院保障政策予以報銷。全省納入職工醫(yī)保門診慢特病保障的病種已統(tǒng)一擴大至63種；隨著處方流轉(zhuǎn)信息系統(tǒng)的建立完善，參保人員可以持定點醫(yī)療機構(gòu)的外配處方，在符合條件的定點零售藥店購藥和結(jié)算，符合規(guī)定費用的納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

此次改革后，參保職工一個自然年度內(nèi)，在統(tǒng)籌區(qū)域定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用達到800元以上的部分，統(tǒng)籌基金按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例50%進行報銷。退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。一個自然年度內(nèi)普通門診費用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。

隨著改革的深化，普通門診費用的起付標準、支付比例與支付限額，將隨著經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r和職工醫(yī)?；鸪惺苣芰m時調(diào)整，穩(wěn)步提高門診費用報銷水平。

需要注意的是，在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用；職工住院期間發(fā)生的門診費用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用等不納入門診費用報銷范圍。