2020年重點(diǎn)工作完成情況和2021年工作思路及重點(diǎn)工作安排

宣城市醫(yī)療保障局

現(xiàn)將我局2020年重點(diǎn)工作完成情況和明年工作思路及重點(diǎn)工作安排報(bào)告如下：

       一、2020年重點(diǎn)工作完成情況及成效

  今年以來(lái)，在在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我局緊緊圍繞年初確定的工作任務(wù)和目標(biāo)，按照“六穩(wěn)”、“六保”的要求，多措并舉、多線并進(jìn)，全力推進(jìn)醫(yī)療保障各項(xiàng)工作落地見(jiàn)效。我局承擔(dān)的《政府工作報(bào)告》所確定的“醫(yī)保支付方式改革”重點(diǎn)工作及承擔(dān)的省目標(biāo)考核任務(wù)均穩(wěn)步推進(jìn)。

 （一）醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)決戰(zhàn)有為。在全市醫(yī)保系統(tǒng)深入開(kāi)展“四排查、四確?！被顒?dòng)，切實(shí)做到應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)知盡知。全市建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率始終保持100%，共幫助貧困人口辦理慢性病證31662本。共組織醫(yī)保扶貧培訓(xùn)68場(chǎng)，發(fā)放醫(yī)保宣傳資料12.77萬(wàn)份。認(rèn)真抓好中央脫貧攻堅(jiān)專項(xiàng)巡視“回頭看”和國(guó)家脫貧攻堅(jiān)成效考核反饋等問(wèn)題整改工作，我局負(fù)責(zé)整改的“354+N”6個(gè)方面問(wèn)題短板全部整改到位。全面部署開(kāi)展我市建檔立卡貧困人口醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷質(zhì)量精準(zhǔn)提升行動(dòng)。

（二）疫情防控阻擊戰(zhàn)出戰(zhàn)有力。及時(shí)出臺(tái)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染肺炎救治保障工作的通知》等醫(yī)保政策，推出保障患者救治、保障救治資金等“六大保障”，全市6名確診患者均得到妥善治療；完成市、縣“兩系統(tǒng)”11個(gè)新增項(xiàng)目和“疑似”“確診”2個(gè)病種信息編碼維護(hù)；全市共收治6名新冠肺炎確診患者，醫(yī)療費(fèi)用15.67萬(wàn)元，人均2.61萬(wàn)元，基金支付10.1萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷比例 75.4%。及時(shí)出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)減半征收政策，為全市7826家企業(yè)減負(fù)1.03億元。

   （三）基金監(jiān)管持久戰(zhàn)作戰(zhàn)有效。在全國(guó)率先實(shí)施醫(yī)保違規(guī)行為和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)“雙控”綜合考評(píng)，出臺(tái)了《宣城市醫(yī)療保障“雙控”綜合考評(píng)辦法（試行）》，對(duì)醫(yī)保行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全面評(píng)估。全市已有22家二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入“雙控”考評(píng)，考核結(jié)果進(jìn)行公開(kāi)并與基金撥付掛鉤，借此強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。強(qiáng)力推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，對(duì)全市8個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、941家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、6個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體基金專用賬戶開(kāi)展自查自糾。全市累計(jì)查處“兩定機(jī)構(gòu)”502家，其中：暫停結(jié)算10家、解除協(xié)議1家，行政處罰1家，約談123家，限期整改121家，處罰醫(yī)保醫(yī)師36人，扣減、追回違規(guī)醫(yī)保資金4781萬(wàn)元，追回率位居全省前列。兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)2例，獎(jiǎng)勵(lì)資金5973元，召開(kāi)打擊欺詐騙保新聞發(fā)布會(huì)，公開(kāi)曝光典型案例10起。在完善基金預(yù)決算管理、基金運(yùn)行分析等5項(xiàng)制度的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化醫(yī)?；疬\(yùn)行的動(dòng)態(tài)分析和管理，截止9月底，全市醫(yī)?；鹗杖?8.72億元，支出20.93億元，基金運(yùn)行安全、平穩(wěn)。 

 （四）醫(yī)保支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)。圍繞區(qū)域總額預(yù)算管理下的按病種點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式改革省級(jí)試點(diǎn)，制定《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施辦法（試行）》。不斷擴(kuò)大以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付改革成效，年底前將正式運(yùn)行，確保高質(zhì)量完成支付方式改革省級(jí)試點(diǎn)任務(wù)，獲得區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市。著力加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)共體撥付基金監(jiān)管，在全市推行緊密型縣域醫(yī)共體賬戶共管，同時(shí)實(shí)行二級(jí)預(yù)算和按人頭總額預(yù)算管理下的點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，確?；鸢踩?。

（五）藥品耗材集中采購(gòu)落地見(jiàn)效。在全國(guó)率先推進(jìn)常規(guī)藥品監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度，發(fā)布定點(diǎn)零售藥店，控藥價(jià)惠民生等舉措得到省局的充分肯定并被多家新聞媒體爭(zhēng)相報(bào)道。通過(guò)建立國(guó)家談判藥落地“雙通道”和強(qiáng)化監(jiān)督、考核，穩(wěn)步推進(jìn)國(guó)家談判藥品采購(gòu)使用和“17+13+x”抗癌藥政策落地。截至10月底，我市第一批國(guó)家談判藥品30個(gè)品規(guī)、第二批39個(gè)品規(guī)極已完成全年采購(gòu)量，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了阿卡波糖、厄貝沙坦等10余種“兩病”用藥在全市鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）落地，極大方便群眾用藥需求，受到國(guó)家醫(yī)保局的充分肯定。

     （六）醫(yī)保為民服務(wù)能力有效提升。完善全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，對(duì)參保登記等5個(gè)事項(xiàng)進(jìn)行再提速；實(shí)現(xiàn)單位參保信息變更等12個(gè)事項(xiàng)即時(shí)即辦，7個(gè)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)行一證辦理或承諾制，截止9月底，全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民通過(guò)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算4304人次，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用1.05億元，醫(yī)?；鹬Ц?706.85萬(wàn)元。外地到我市就醫(yī)結(jié)算1190人次，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用305.65萬(wàn)元，基金支付215.07萬(wàn)元。完成市級(jí)醫(yī)保數(shù)據(jù)中心、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)保數(shù)據(jù)的整理、遷移工作，全力推進(jìn)醫(yī)保電子憑證的推廣和使用，各類信息業(yè)務(wù)編碼的維護(hù)率、賦碼率均保持100%。認(rèn)真抓好黨建工作，鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育成果；認(rèn)真開(kāi)展“三個(gè)以案”警示教育，并對(duì)梳理出的29項(xiàng)醫(yī)保廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)落實(shí)了31條防控措施，狠抓了行風(fēng)和效能建設(shè)，積極為人民群眾提供高效快捷的服務(wù)。

      二、存在的主要問(wèn)題 

  一是基金支出壓力逐年加大。隨著長(zhǎng)三角一體化快速推進(jìn)，醫(yī)療需求的剛性增長(zhǎng)以及減稅降費(fèi)等政策的影響，各縣市區(qū)基金結(jié)余不平衡，在享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的同時(shí)，基金支出壓力逐年加大，加之我市還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，基金共濟(jì)能力不足，急需進(jìn)一步完善有關(guān)醫(yī)保政策。二是基金監(jiān)管機(jī)制尚需完善。隨著融入長(zhǎng)三角一體化發(fā)展，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面廣，違規(guī)行為廣泛存在，實(shí)施異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的同時(shí)也帶來(lái)監(jiān)管難度的加大，加之打擊欺詐騙保專業(yè)性強(qiáng)，調(diào)查取證難度大，專業(yè)監(jiān)管人員缺乏，對(duì)欺詐騙保行為的聯(lián)合懲戒機(jī)制尚需完善。三是公共服務(wù)能力有待提升。隨著我局職能不斷擴(kuò)大，面臨新形勢(shì)、新任務(wù)，現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)、編制、人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足新任務(wù)的需求，各縣市區(qū)醫(yī)保局編制人員都相對(duì)較少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒(méi)有設(shè)置相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，使醫(yī)療保障各項(xiàng)政策的落實(shí)受到一定影響。

       三、2021年工作思路及重點(diǎn)工作安排

 工作思路：以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過(guò)統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，深化醫(yī)保改革，強(qiáng)化基金監(jiān)管，加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，提升服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，為全市參保群眾多謀健康福祉，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。 

一是進(jìn)一步完善醫(yī)保政策。要全面做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，真正做到全市政策制度、基金管理、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，徹底解決“同城不同策”“待遇不統(tǒng)一”的問(wèn)題，發(fā)揮好基金共濟(jì)作用，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)的能力,為加快融入長(zhǎng)三角一體化發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

二是進(jìn)一步強(qiáng)化基金管理。繼續(xù)落實(shí)打擊欺詐騙保政治任務(wù)，在深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理的基礎(chǔ)上，推進(jìn)全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)民營(yíng)醫(yī)院2020年度醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)篩查和“飛檢”；強(qiáng)化“雙控”考評(píng)結(jié)果運(yùn)用。切實(shí)做到考核結(jié)果與基金撥付等工作掛鉤，切實(shí)將“雙控”考評(píng)的管控效果發(fā)揮到位。繼續(xù)從基金預(yù)決算管理、支付資金績(jī)效評(píng)價(jià)、基金年度收支平衡、醫(yī)?；疬\(yùn)行綜合分析等多方面入手，全方位做好醫(yī)?；疬\(yùn)行的分析與管理，切實(shí)提升醫(yī)?；鸸芾硇?。

三是進(jìn)一步推進(jìn)支付方式改革。持續(xù)完善我市按病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算辦法，并探索結(jié)合床日結(jié)算、單病種定額結(jié)算等方式，優(yōu)化結(jié)算方式，引入專業(yè)機(jī)構(gòu)，高質(zhì)量完成DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式改革試點(diǎn)任務(wù)，為全省支付方式改革提供可借鑒、可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。要不斷擴(kuò)大以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付改革成效，扎實(shí)開(kāi)展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。

四是進(jìn)一步抓好藥品耗材集中采購(gòu)。全力推進(jìn)國(guó)家談判藥品和高值耗材帶量采購(gòu)工作。推進(jìn)第三批國(guó)家談判藥品和心臟支架類、骨科脊柱類等高值醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)，積極組織全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立藥品和耗材采購(gòu)聯(lián)合體，實(shí)行“帶量采購(gòu)、以量換價(jià)”，擠掉藥價(jià)水分，降低藥品和耗材虛高價(jià)格，為公立醫(yī)院改革騰出空間，讓改革落到實(shí)處，使廣大患者享受到改革紅利。

五是進(jìn)一步提高經(jīng)辦服務(wù)能力。認(rèn)真落實(shí)長(zhǎng)三角“一地六縣”合作規(guī)劃建設(shè)座談會(huì)建設(shè)，以宣城醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)品牌建設(shè)為抓手，在推行醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)保公共服務(wù)清單等規(guī)定有效落實(shí)同時(shí)，結(jié)合醫(yī)保信息化建設(shè)，深入推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)“不見(jiàn)面”和減證便民，不斷優(yōu)化醫(yī)保行風(fēng)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)持續(xù)優(yōu)化。落實(shí)好“容缺后補(bǔ)”“容缺受理”等各項(xiàng)惠企惠民政策。積極推進(jìn)跨省異地門診結(jié)算。擴(kuò)大長(zhǎng)三角地區(qū)跨省異地門診范圍，簡(jiǎn)化程序，主動(dòng)搞好對(duì)接，提高異地結(jié)算直報(bào)成功率，讓全市參保人員共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

 六是進(jìn)一步推進(jìn)信息化建設(shè)。深化全市醫(yī)保數(shù)據(jù)中心硬件擴(kuò)充建設(shè)；加快按病種點(diǎn)數(shù)付費(fèi)系統(tǒng)和其他軟件系統(tǒng)開(kāi)發(fā)建設(shè)，全面做好電子憑證推廣和互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)。加強(qiáng)與長(zhǎng)三角城市信息對(duì)接。增強(qiáng)信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同能力，通過(guò)構(gòu)建信息交換系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角城市之間的內(nèi)部交換，完成異地就醫(yī)平臺(tái)信息系統(tǒng)升級(jí)改造和數(shù)據(jù)完善，為業(yè)務(wù)協(xié)同應(yīng)用提供全面支撐。