宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法（試行）

（征求意見稿）

第一章  總則

第一條  為更好地保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和安徽省醫(yī)療保障局《關(guān)于開展醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2019〕48號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施在區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)（以下簡稱“DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)”）。

第三條  本辦法適用于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與有住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的住院按照按項(xiàng)目付費(fèi)政策報(bào)銷。宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入本辦法管理。

第四條  全市執(zhí)行統(tǒng)一的DRG病組和基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。市本級和縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門分別計(jì)算點(diǎn)值，并與轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第五條  DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理、病組賦值、月度結(jié)算、年度清算的支付方式。

第二章  總額預(yù)算管理

第六條  總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。市本級、縣（市、區(qū)）分別制定本區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下分別簡稱職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）基金年度支出預(yù)算，單獨(dú)核算。

第七條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算按照本區(qū)域內(nèi)上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額（含結(jié)余留用部分，不含超支分擔(dān)及臨時(shí)追加的預(yù)算部分）和醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出增長率綜合確定。實(shí)施首年按本區(qū)域內(nèi)上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支付總額替代上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額。

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算=上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額×（1＋醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率）

綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，通過協(xié)商談判方式，確定并公布當(dāng)年醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率。醫(yī)保基金支出增長率原則上不超過10%。

第八條  職工醫(yī)保上年度統(tǒng)籌基金收不抵支的，年度支出預(yù)算原則上不超過上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入總額。

第九條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算確定后，對于確因政策變動、疾病暴發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致當(dāng)年醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出發(fā)生重大變動的，預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由各級醫(yī)保、財(cái)政等部門協(xié)商確定。

第十條  居民醫(yī)?；饘h域醫(yī)共體實(shí)行按人頭總額預(yù)付管理。居民醫(yī)?；鸢串?dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險(xiǎn)基金后，將不少于95%的部分作為醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算基金，交由醫(yī)共體包干使用，負(fù)責(zé)承擔(dān)轄區(qū)居民當(dāng)年門診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、縣外住院（不含大病保險(xiǎn)對象）等規(guī)定的報(bào)銷費(fèi)用。

第十一條  居民醫(yī)?；痤A(yù)付實(shí)行按季度預(yù)撥。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在資金到賬后按醫(yī)共體預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)將該季度居民醫(yī)?；饟芨夺t(yī)共體牽頭單位專用賬戶。

第三章  DRG管理運(yùn)用

第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的住院醫(yī)療服務(wù)量按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)計(jì)算。

第十三條  按照國家CHS-DRG分組方案指導(dǎo)意見和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我市住院歷史數(shù)據(jù)分析，經(jīng)市支付方式改革專家組評估論證，確定本市DRG病組及基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。疾病及手術(shù)操作編碼統(tǒng)一采用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。

原則上疾病分組組內(nèi)變異系數(shù)CV≤1,總體方差減小系數(shù) RIV≥ 70%。CV值為DRG組內(nèi)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的變異系數(shù)，反映組內(nèi)不同樣本的差異度（離散度）。CV=DRG的標(biāo)準(zhǔn)差/DRG內(nèi)樣本的平均數(shù)。RIV值為DRG組間差異度，RIV越大說明DRG分組系統(tǒng)的區(qū)分度越高。RIV=特定的DRG離均差的平方和/總離均差的平方和。

第十四條  DRG病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。DRG組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)達(dá)到20例以上且CV≤1的病組為穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)≤20例的病組為非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)>20且CV>1的病組經(jīng)再次裁剪后，組內(nèi)例數(shù)>20且CV≤1的納入穩(wěn)定病組，反之納入非穩(wěn)定病組。

第十五條  穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例、低倍率病例、基礎(chǔ)組病例、正常病例。

高倍率病例是指能入組，但住院總費(fèi)用高于本DRG病組均次費(fèi)用2倍以上的費(fèi)用過高病例。

低倍率病例是指能入組，但是住院總費(fèi)用低于本DRG病組均次費(fèi)用0.4倍以下的費(fèi)用過低病例（日間手術(shù)病例除外）。

基礎(chǔ)組是指為促進(jìn)分級診療，市醫(yī)保部門會同支付方式改革專家組根據(jù)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見、多發(fā)病例設(shè)定的DRG組。基礎(chǔ)組的組數(shù)將結(jié)合每年實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，DRG基礎(chǔ)組目錄另行公布。

正常病例為除高倍率、低倍率、基礎(chǔ)組病例以外的病例。

第十六條  精神疾病等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，納入“床日DRG病組”。床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例歷史數(shù)據(jù)并結(jié)合醫(yī)?；?/span>金收支情況另行確定。

    第十七條  支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)和提升重點(diǎn)扶持?？品?wù)能力。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合衛(wèi)生行政和醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)規(guī)定且為本市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，在施行前2個(gè)月向縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門報(bào)送《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)新技術(shù)DRG申請表》（附件）及相關(guān)資料，縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門會同衛(wèi)健部門審核同意后向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在2個(gè)月內(nèi)組織專家論證評議，按合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定相應(yīng)DRG病組及點(diǎn)數(shù)，報(bào)市級醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。具體流程由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

    第十八條  市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定DRG病組、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、及倍率界值，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)由各地自行制定，并報(bào)市醫(yī)保部門備案后執(zhí)行。DRG病組、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、差異系數(shù)及倍率界值實(shí)施第一年根據(jù)宣城市歷史住院病例數(shù)據(jù)確定，以后根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。

第四章  點(diǎn)數(shù)管理

第十九條  基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)

1.穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該病組住院均次費(fèi)用÷全部病組住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）

2.非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組中位費(fèi)用÷全部病組住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）

3.床日DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)÷全部病組住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）

第二十條  各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)原則上按以下辦法確定：

實(shí)施首年區(qū)域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)=該院醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)*70%+該院所在等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異系數(shù)*30%。隨著DRG點(diǎn)數(shù)支付方式改革的深入，會逐步提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異系數(shù)的占比。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異系數(shù)=（該級別的DRG組病例住院總費(fèi)用/該級別的DRG組病例總基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)）/（全市DRG組病例住院總費(fèi)用/全市DRG組病例總基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)）（保留4位小數(shù)）。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)=（該院DRG病例總費(fèi)用/該院的DRG組病例總基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)）/（全市DRG組病例住院總費(fèi)用/全市DRG組病例總基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)）(保留4位小數(shù))。

同時(shí)若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度DRG組病例少于20例，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)等于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)等級的差異系數(shù)。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本轄區(qū)具體情況，可適當(dāng)調(diào)整本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)，經(jīng)同級醫(yī)保局審核同意后，及時(shí)報(bào)市醫(yī)保部門備案后執(zhí)行。

第二十一條  病組點(diǎn)數(shù)

1.住院過程完整的病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)。

2.住院過程不完整的病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷對應(yīng)的DRG住院均次費(fèi)用）×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)。最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。

住院過程不完整病例一般指低倍率病例或轉(zhuǎn)院病例。

3.床日DRG病組病例點(diǎn)數(shù)=床日DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×該病例住院天數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)。

床日DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=床日限額標(biāo)準(zhǔn)÷全部病組住院均次費(fèi)用×100。

4.DRG基礎(chǔ)組病組的病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異系數(shù)。

5.對于高倍率病例或無法分入已有DRG病組的病例，縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請?zhí)夭巫h，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專家進(jìn)行評定，分別確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，作為年度清算依據(jù)。

高倍率病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)+追加點(diǎn)數(shù)。其中追加點(diǎn)數(shù)=追加倍數(shù)×對應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，追加倍數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市該DRG病組住院均次費(fèi)用-病組上限裁剪倍率。

無法分入已有DRG病組病例點(diǎn)數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部病組住院均次費(fèi)用×l00。

6.對于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一DRG病組住入同一家醫(yī)院且無合理理由的，原則上將上次住院獲得的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行減半計(jì)算（惡性腫瘤放、化療，血液透析，器官移植患者等除外）。

7.支持符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“日間手術(shù)”。“日間手術(shù)”病例，點(diǎn)數(shù)按其實(shí)際費(fèi)用折算點(diǎn)數(shù)再上浮15%計(jì)算，最高不超過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG病組點(diǎn)數(shù)的90%。折算點(diǎn)數(shù)=（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部病組住院均次費(fèi)用×100。

8.跨年結(jié)算病例為連續(xù)住院時(shí)間未到一年且因病情原因仍需跨年度住院的病例。其病例點(diǎn)數(shù)按照患者在12月31號前后住院天數(shù)占該病例總住院天數(shù)的占比分為兩部分，12月31號前病例點(diǎn)數(shù)納入上年度年終清算，12月31號后病例點(diǎn)數(shù)納入結(jié)算日期所在月份月度結(jié)算。

跨年結(jié)算病例12月31日前病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)×（12月31號-病例入院日期）/病例住院天數(shù)。

跨年結(jié)算病例12月31日后病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)×（病例出院日期-12月31號）/病例住院天數(shù)。

第二十二條  特病單議

特病單議是按照DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)開展醫(yī)保支付方式改革中，對費(fèi)用差異過大等特殊病例通過醫(yī)療保障專家集體討論評審確定該病例核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)或病例分組結(jié)果以及是否存在不合理治療的方法。

特病單議病例由醫(yī)院提交，市醫(yī)保經(jīng)辦部門定期組織特病單議評審會，從市支付方式改革專家庫隨機(jī)抽取專家成員共同對醫(yī)院提交的病例進(jìn)行特病單議。特病單議評審結(jié)果納入年終清算。

第五章  醫(yī)?；鸾Y(jié)算

第二十三條  月度結(jié)算。在次月月底前完成上月住院病例結(jié)算。

（一）病例分組

1.病案上傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月15日前完成上月住院病例的病案上傳工作，逾期未上傳或上傳不完整的病例按0點(diǎn)計(jì)算點(diǎn)數(shù)。

2.病例入組。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月20日前，完成病例數(shù)據(jù)入組、初審及入組結(jié)果下發(fā)工作。

3.反饋調(diào)整。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到入組結(jié)果后15日內(nèi)，完成對入組結(jié)果的核對及病案數(shù)據(jù)的調(diào)整反饋工作。未按時(shí)完成反饋工作的，按已下發(fā)的分組結(jié)果納入年終清算。

4.終審確認(rèn)。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接收定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋意見后的10個(gè)工作日內(nèi)，完成終審確認(rèn)及入組工作，并將最終入組結(jié)果下發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。反饋調(diào)整的結(jié)果納入年終清算。

    （二）月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用計(jì)算

職工醫(yī)保月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=[月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額+（月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院總費(fèi)用-月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)保基金總額）]÷區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)。

居民醫(yī)保醫(yī)共體月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=[醫(yī)共體月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額+（月度本醫(yī)共體參保人員在本地住院總費(fèi)用-月度本醫(yī)共體參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)保基金總額）]÷醫(yī)共體月度總點(diǎn)數(shù)。

職工醫(yī)保月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額=統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算÷12-月度門診慢性病基金支出-本地參保人員市內(nèi)縣外住院月度基金支出-本地參保人員市外異地住院月度基金支出-月度本地參保人員中心報(bào)銷的醫(yī)保基金總額-月度按項(xiàng)目付費(fèi)等規(guī)定的優(yōu)先支付費(fèi)用。

若該月度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額大于月度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)?；鹂傤~，該月度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額調(diào)整為住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)?；鹂傤~。（注：結(jié)余部分滾存到年度清算）若該月度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)?；鹂傤~大于該月度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額，該月度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額不做調(diào)整。

居民醫(yī)保醫(yī)共體月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額=[（籌資總額-增量基金風(fēng)險(xiǎn)金-大病保險(xiǎn)保費(fèi)）*95%（不少于）]÷12×醫(yī)共體基金占比-醫(yī)共體月度門診基金支出-醫(yī)共體參保人員在醫(yī)共體外就醫(yī)住院月度基金支出-醫(yī)共體參保人員市外異地住院月度基金支出-醫(yī)共體月度按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基金-醫(yī)共體參保人員中心報(bào)銷的醫(yī)?；鹂傤~-醫(yī)共體按項(xiàng)目付費(fèi)等規(guī)定的優(yōu)先支付費(fèi)用。

若該月度的居民醫(yī)保醫(yī)共體住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額大于月度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)?；鹂傤~，該月度的居民醫(yī)保醫(yī)共體住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額調(diào)整為住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)?；鹂傤~。（注：結(jié)余部分滾存到年度清算）若該月度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)保基金總額大于該月度的居民醫(yī)保醫(yī)共體住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額，該月度的居民醫(yī)保醫(yī)共體住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額不做調(diào)整。

職工醫(yī)保本地參保人員市內(nèi)縣外本地住院月度基金支出=∑（本地參保人員市內(nèi)縣外就醫(yī)病例按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷醫(yī)?；鹬С觯?/span>

醫(yī)共體參保人員在醫(yī)共體外就診住院月度基金支出=∑（醫(yī)共體參保人員在醫(yī)共體外就醫(yī)病例按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷醫(yī)保基金支出）

（三）月度結(jié)算額

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保月度結(jié)算額=［醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月DRG病組總點(diǎn)數(shù)×職工醫(yī)保月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用-（月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院的總費(fèi)用-月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)保基金總額）］×90%

醫(yī)共體成員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保月度結(jié)算額=［各醫(yī)共體在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)×各所屬醫(yī)共體居民醫(yī)保月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用之和-（月度本醫(yī)共體參保人員在本院住院的總費(fèi)用-月度本醫(yī)共體參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)?；鹂傤~）］×90%

第二十四條  職工醫(yī)保市內(nèi)異地和居民醫(yī)?？玑t(yī)共體住院月度結(jié)算先按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算，在年終按照DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)進(jìn)行年度清算。

第二十五條  本地（醫(yī)共體）住院零星報(bào)銷費(fèi)用按正常病例折算為DRG病組點(diǎn)數(shù)后，納入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組總點(diǎn)數(shù)進(jìn)行年度清算。

本地（醫(yī)共體）住院零星報(bào)銷DRG病組點(diǎn)數(shù)=本地（醫(yī)共體）住院零星報(bào)銷費(fèi)用÷全部病組住院均次費(fèi)用×l00

第二十六條  年終清算。在下年度的第一季度內(nèi)完成年終清算。

職工醫(yī)保年度住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額=統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算-門診慢性病年度基金支出-本地參保人員市內(nèi)縣外住院基金支出-本地參保人員市外異地住院基金支出-按項(xiàng)目付費(fèi)等規(guī)定的優(yōu)先支付費(fèi)用。

居民醫(yī)保醫(yī)共體年度住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額=（籌資總額-增量基金風(fēng)險(xiǎn)金-大病保險(xiǎn)保費(fèi)）*95%（不少于）×醫(yī)共體基金占比-醫(yī)共體年度門診基金支出-醫(yī)共體參保人員非醫(yī)共體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金支出-醫(yī)共體參保人員市內(nèi)縣外住院基金支出-醫(yī)共體參保人員市外異地住院基金支出-醫(yī)共體按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基金-醫(yī)共體按項(xiàng)目付費(fèi)等規(guī)定的優(yōu)先支付費(fèi)用。

（一）職工醫(yī)保

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組付費(fèi)總額－當(dāng)年已預(yù)付的月度結(jié)算額-審核扣減金額

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組付費(fèi)總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)×職工醫(yī)保年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用-（年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院的總費(fèi)用-年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)?；鹂傤~）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)之和+分組調(diào)整點(diǎn)數(shù)+特病單議追加點(diǎn)數(shù)+本地住院零星報(bào)銷費(fèi)用點(diǎn)數(shù)+跨年結(jié)算病例12月31日前病例點(diǎn)數(shù)-扣除點(diǎn)數(shù)+年終考核獎勵點(diǎn)數(shù)

職工醫(yī)保年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=（職工醫(yī)保年度住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額+年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費(fèi)用-年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的醫(yī)?；鹂傤~）÷區(qū)域內(nèi)年度總點(diǎn)數(shù)。

（二）居民醫(yī)保

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組付費(fèi)總額－當(dāng)年已預(yù)付的月度結(jié)算額-審核扣減金額

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組付費(fèi)總額=各醫(yī)共體在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)×各所屬醫(yī)共體年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用之和-（年度本醫(yī)共體參保人員在本院住院的總費(fèi)用-年度本醫(yī)共體參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)?；鹂傤~）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)之和+分組調(diào)整點(diǎn)數(shù)+特病單議追加點(diǎn)數(shù)+本地住院零星報(bào)銷費(fèi)用點(diǎn)數(shù)+跨年結(jié)算病例12月31日前病例點(diǎn)數(shù)-扣除點(diǎn)數(shù)+年終考核獎勵點(diǎn)數(shù)

醫(yī)共體年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=（該醫(yī)共體年度住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額+年度本醫(yī)共體參保人員在本地住院的總費(fèi)用-年度本醫(yī)共體參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)保基金總額）÷醫(yī)共體年度總點(diǎn)數(shù)。

第五章 監(jiān)督管理

第二十七條  各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。市醫(yī)保部門牽頭組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效評價(jià)。財(cái)政部門要會同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金管理。

第二十八條  各級醫(yī)保部門應(yīng)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，及時(shí)解決DRG點(diǎn)數(shù)法實(shí)施過程中遇到的困難和問題。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)后的平均住院費(fèi)用的控制效果、醫(yī)保績效考核和分配情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確雙方權(quán)利義務(wù)。對分解住院、升級診斷、病案首頁填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患、提高自費(fèi)比例等行為，要根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》等給予相應(yīng)處罰，并進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任。

第二十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用；病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查和治療，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合，不應(yīng)提供與本次住院治療無關(guān)的醫(yī)療服務(wù)；不得“掛名（床）住院”和“分解住院”；不得要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院。

第三十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、診療項(xiàng)目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱，出院診斷按病人就診住院時(shí)的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫，避免和防止人為的疾病診斷升級。

第三十一條  對“高套點(diǎn)數(shù)”、“分解住院”、“體檢住院”、“掛名（床）住院”、“不符合入院指征住院”、“將住院費(fèi)用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨(dú)自費(fèi)結(jié)算”、“不滿一個(gè)療程并且無合理原因、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的病例，不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，并按該病例點(diǎn)數(shù)的2倍扣罰點(diǎn)數(shù)。“要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院”的病例，按該自費(fèi)住院病例對應(yīng)點(diǎn)數(shù)的2倍扣罰點(diǎn)數(shù)。

第三十二條  建立DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)績效評價(jià)管理制度，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度評價(jià)，對評價(jià)結(jié)果較差的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情扣減總點(diǎn)數(shù)，扣除的點(diǎn)數(shù)作為激勵點(diǎn)數(shù)獎勵給考核表現(xiàn)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體評價(jià)辦法另行制定公布。

第六章  附則

第三十三條  本辦法自2021年6月1日起施行。各縣市區(qū)原有住院按病種付費(fèi)中已被《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)目錄庫》疾病覆蓋的病種均執(zhí)行本辦法，原報(bào)銷政策同時(shí)廢止，尚未覆蓋的病種仍執(zhí)行原報(bào)銷政策。

第三十四條  本辦法由宣城市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

附件

 

宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)新技術(shù)DRG申請表

 

 

 

 

申請單位(公章）：

申   請  日  期：     年   月   日

 

 

宣城市醫(yī)療保障局制