宣城市人民政府辦公室關于印發(fā)《宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見》《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》的通知

宣政辦〔2020〕14號

 

各縣市區(qū)人民政府，市直有關單位：

《宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見》《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》已經(jīng)2020年12月8日市政府第62次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 

 

                                                      宣城市人民政府辦公室   

                                                                                                               2020年12月11日     

 

 

  

宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險

市級統(tǒng)籌實施意見

 

加快提升基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，簡稱職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，下同）和生育保險統(tǒng)籌層次，完善基金統(tǒng)籌制度，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務，也是更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功能、實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險制度可持續(xù)發(fā)展的迫切需要。根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財政廳國家稅務總局安徽省稅務局安徽省扶貧開發(fā)工作辦公室關于做好2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號）《中共宣城市委關于深入學習貫徹習近平總書記考察安徽重要講話指示精神奮力交出“兩個更大”宣城高分答卷的決定》（宣發(fā)〔2020〕11號）精神，制定本實施意見。

一、主要目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入踐行新發(fā)展理念，緊扣高質量發(fā)展的要求，以增強制度公平性和基金抗風險能力為重點，從2021年1月1日起，實施政策制度、基金管理、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度，不斷提升人民群眾在醫(yī)療保障領域的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

——明晰職責權限。按照有關法律法規(guī)的規(guī)定，形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法，推進醫(yī)療保障管理和服務規(guī)范化、標準化、法治化。

——強化預算管理?；踞t(yī)療保險和生育保險基金由市級統(tǒng)一預算，統(tǒng)一組織實施，市、縣（市、區(qū)）兩級政府分別按規(guī)定落實財政補助、基金監(jiān)管等責任，確?；鹌椒€(wěn)運行。

——注重待遇平穩(wěn)銜接。統(tǒng)籌考慮各地政策差異，穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標準，確保參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)保基金安全和制度運行平穩(wěn)。

三、重點任務

（一）統(tǒng)一政策制度

按照國家、省和市文件規(guī)定，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險繳費基數(shù)、繳費比例以及居民醫(yī)保財政補助標準、個人繳費標準。執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個人賬戶劃入辦法和標準；統(tǒng)一實行醫(yī)療保障待遇清單制度，執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險、居民醫(yī)保、職工大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等待遇政策。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序、分級分類轉診辦法和轉市外就醫(yī)登記手續(xù)。（市醫(yī)保局牽頭負責，市財政局、市稅務局、市衛(wèi)健委、各縣市區(qū)政府配合實施）

（二）統(tǒng)一基金管理

統(tǒng)一基金收支管理。全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金嚴格按照《社會保險基金財務制度》規(guī)定，納入財政專戶，實行收支兩條線和封閉運行管理。從2021年起，全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金各項收入全部歸集到市級醫(yī)保基金財政專戶，市級在現(xiàn)有基本醫(yī)療保險基金和生育保險基金財政專戶下設子賬戶，實行分賬核算。各地征繳的基本醫(yī)療保險和生育保險費統(tǒng)一繳入市級國庫后，全部劃轉至市級財政專戶，全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金各項支出由市級財政專戶統(tǒng)一撥付。市醫(yī)保中心根據(jù)年初核定的市本級和各縣（市、區(qū)）基金支出預算以及當期支出計劃，報經(jīng)市醫(yī)保局審核后，統(tǒng)一向市財政局申報基金支出計劃。（市財政局、市醫(yī)保局、市稅務局牽頭負責，各縣市區(qū)政府配合實施）

統(tǒng)一基金預算管理。市醫(yī)保部門會同相關部門，充分考慮醫(yī)療保險政策變化因素，結合上年基金預算執(zhí)行情況，綜合分析經(jīng)濟發(fā)展和各種可能影響基金收支的因素，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制基金預算。預算草案應逐級審核報批，并按照批復的基金預算執(zhí)行。市、縣（市、區(qū)）兩級要進一步完善預算管理體制，增強基金預算的嚴肅性和剛性約束力，嚴格規(guī)范收支內(nèi)容、標準和范圍，實行全程預算監(jiān)督，確保統(tǒng)籌基金按時足額調(diào)度到位。（市財政局牽頭負責，市醫(yī)保局、市稅務局、各縣市區(qū)政府配合實施）

統(tǒng)一責任分擔機制。按照責任分級負責、缺口合理分擔的原則，在綜合考慮全市基金收支狀況、預算執(zhí)行情況、參保繳費人數(shù)等因素的基礎上，建立事權與財權相匹配、激勵與約束相促進的市、縣（市、區(qū)）兩級政府基本醫(yī)療保險工作責任分擔機制。具體分擔辦法由市財政局會同市醫(yī)保局另行制定，報經(jīng)市政府同意后實施。（市財政局牽頭負責，市醫(yī)保局、各縣市區(qū)政府配合實施）

規(guī)范累計結余管理。市審計局對實施市級統(tǒng)籌前的各地基本醫(yī)療保險和生育保險基金收支余情況進行審計。各地基本醫(yī)療保險和生育保險基金市級統(tǒng)籌前形成的基金缺口和相關債務，由各地負責彌補和清償。各地在2020年12月31日前形成的基本醫(yī)療保險和生育保險基金累計結余，限期在2021年4月30日前按照審計確認數(shù)額全部歸集上解至市級醫(yī)?；鹭斦?。（市審計局、市財政局牽頭負責，市醫(yī)保局、各縣市區(qū)政府配合實施）

嚴格居民醫(yī)?；I資標準。按照不低于國家和省規(guī)定的最低標準確定。各地財政應按規(guī)定及時履行出資義務，當?shù)匚窗匆?guī)定補助到位或未嚴格執(zhí)行繳費政策等情形形成的基金收入缺口，由當?shù)刎撠熝a足，確?；踞t(yī)療保險和生育保險健康平穩(wěn)運行。（市財政局、市醫(yī)保局牽頭負責，市稅務局、各縣市區(qū)政府配合實施）

（三）統(tǒng)一協(xié)議管理

全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法；實行分級分類、精細化管理，健全能進能出的動態(tài)管理機制，對申請納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機構執(zhí)行統(tǒng)一的準入條件、評估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構協(xié)議文本和考核辦法，明確權利責任義務，細化違約情形及相應處理措施，推動定點醫(yī)藥機構加強管理、提高質量、改善服務。加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。（市醫(yī)保局負責）

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務

全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、權益記錄、待遇支付、費用結算、檔案和財務管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等業(yè)務經(jīng)辦工作流程和服務規(guī)范。積極推進實現(xiàn)“一站式”“一窗式”“一件事”服務模式，健全市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦管理服務網(wǎng)絡，加強醫(yī)療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設。（市醫(yī)保局牽頭負責，市稅務局、市退役軍人事務局、各縣市區(qū)政府配合實施）

推進支付方式改革，執(zhí)行統(tǒng)一的區(qū)域總額控制下的多元復合付費方式。（市醫(yī)保局牽頭負責，市財政局、市衛(wèi)健委、各縣市區(qū)政府配合實施）

（五）統(tǒng)一信息管理

按照國家和省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息化建設意見和“智慧宣城”建設方案，高標準建設一體化智能醫(yī)療保障信息平臺，構建統(tǒng)一、高效、共享、安全的市級醫(yī)保信息系統(tǒng)。加強部門間信息共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點管理等提供有力的支撐。（市醫(yī)保局牽頭負責，市公安局、市民政局、市財政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市退役軍人事務局、市扶貧局、市數(shù)據(jù)資源局、市稅務局、市殘聯(lián)、各縣市區(qū)政府配合實施）

四、工作要求

（一）加強組織領導。推進基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，是加強醫(yī)療保障體系建設的重要內(nèi)容，事關改革、發(fā)展和穩(wěn)定?；踞t(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌任務重、政策性強、涉及面廣，是一項系統(tǒng)工程和重大民生工程，關系廣大參保人員的切身利益。各地各有關部門要堅持以人民為中心的發(fā)展思想，提高政治站位，切實把這項工作擺上重要位置，做到主要領導親自過問、分管領導具體負責，一級抓一級、層層抓落實，確保領導到位、責任到位、工作到位。

（二）精心組織實施。各地各有關部門要根據(jù)市級統(tǒng)籌工作需要，加強醫(yī)療保障行政、經(jīng)辦機構和技術保障服務機構建設，建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應的人員、信息系統(tǒng)配置和經(jīng)費保障機制。按照實施意見要求，研究完善相關配套政策，堅持問題導向，精心組織部署，認真貫徹落實。領導小組辦公室要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，確保我市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌各項工作落到實處。實施過程中出現(xiàn)的重大問題要及時向市委市政府報告。

（三）加強協(xié)同配合。醫(yī)療保障、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、數(shù)據(jù)資源、稅務等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要做好基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的組織實施。財政部門要會同相關部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理，及時足額安排居民醫(yī)保財政補助資金。人力資源社會保障部門要共同做好全民參保工作。衛(wèi)生健康部門要配合做好支付方式改革工作。數(shù)據(jù)資源部門協(xié)調(diào)做好各有關部門數(shù)據(jù)交換。稅務部門做好相關基本醫(yī)療保險費的征收工作。

（四）做好宣傳引導。各地各有關部門要加強政策宣傳和輿論引導，堅持正確的輿論導向，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡、微信等新媒體作用，大力宣傳基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的重要意義和具體政策。及時回應社會關切，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾和問題，為市級統(tǒng)籌工作平穩(wěn)順利推進營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。

本實施意見自2021年1月1日起施行。本實施意見與之前我市有關文件規(guī)定不一致的，以本實施意見為準；如上級新出臺或調(diào)整相關政策，按新的或調(diào)整后的政策執(zhí)行。

 

附件：宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作領導小組名單

 

 

附件

 

宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌

工作領導小組名單

 

組 長：黃  敏  市政府副市長

副組長：鄭  華  市政府副秘書長、市政府辦公室主任

周小紅  市醫(yī)保局局長

成 員：凌  俊  市財政局副局長

劉世和  市人社局二級調(diào)研員

佘敦宇  市衛(wèi)健委副主任

秦  敬  市數(shù)據(jù)資源局副局長

殷農(nóng)寧  市稅務局二級高級主辦

張  進  市醫(yī)保局副局長

武兆晟  宣州區(qū)委常委、政法委書記

姜圣林  郎溪縣政府副縣長

江曉華  廣德市政府副市長

王  方  寧國市政府副市長

張素蘭  涇縣政府副縣長

徐長鳳  績溪縣政府副縣長

劉明輝  旌德縣政府副縣長

 

領導小組辦公室設在市醫(yī)療保障局，市醫(yī)保局局長周小紅兼任辦公室主任，市財政局副局長凌俊、市醫(yī)保局副局長張進兼任辦公室副主任。 

 

宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險

市級統(tǒng)籌實施辦法(試行)

 

第一章  總則

第一條  【制定依據(jù)】為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險和生育保險制度，提升職工基本醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌層次，增強職工基本醫(yī)療保險和生育保險基金抵抗風險能力，增強制度公平性，提高醫(yī)療保障和生育保障水平，維護參保人員合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第二十五號）《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  【市級統(tǒng)籌】職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┖蜕ｋU實行市級統(tǒng)籌，分級管理。全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。職工醫(yī)保和生育保險合并實施。

第三條  【基本原則】堅持“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則；堅持統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合的原則；堅持職責權限明晰，預算管理統(tǒng)一的原則；堅持待遇平穩(wěn)銜接的原則。

第四條  【職責分工】市醫(yī)療保障部門主管全市職工醫(yī)保和生育保險工作，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應做好本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保和生育保險工作。財政、人社、衛(wèi)健、審計、數(shù)據(jù)資源、稅務等部門按照各自職責做好職工醫(yī)保和生育保險的相關工作。

       第二章  基金征繳

第五條  【參保范圍】本市行政區(qū)域內(nèi)的職工應當參加職工醫(yī)保和生育保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保。

離休人員、六級以上傷殘軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）以及關閉破產(chǎn)、改制國有和集體企業(yè)、事業(yè)單位符合國家原政策招錄用的下崗退休職工，各地執(zhí)行自有政策。

第六條  【繳費費率費基】職工醫(yī)保和生育保險合并實施后的職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納，用人單位及其職工繳納職工醫(yī)療保險費實行統(tǒng)一的繳費比例和繳費標準。國家機關、事業(yè)單位按6.9%的費率繳納職工醫(yī)療保險費，其他用人單位按7.0%的費率繳納職工醫(yī)療保險費。職工個人按2%的費率繳納職工醫(yī)療保險費。參保單位以上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)。低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按60%繳納；高于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%繳納。

靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%至300%，由個人按照8.5%的費率繳納職工醫(yī)療保險費，于每年12月31日前一次性繳納下一年度職工醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員被單位錄用且參加職工醫(yī)保的，可退還自單位繳費之月起至年底預繳的職工醫(yī)療保險費。失業(yè)人員在失業(yè)期間，按8.5%的費率繳納職工醫(yī)療保險費，享受職工醫(yī)保待遇。

第七條  【大額補充醫(yī)療保險】職工參加職工醫(yī)保的同時，用人單位須為職工參加職工大額補充醫(yī)療保險，職工大額補充醫(yī)療保險資金原則上由用人單位按年繳納。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，須同時參加職工大額補充醫(yī)療保險。職工、靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡時，職工大額補充醫(yī)療保險保費可按年繳納，也可一次性繳納15年后終身享受。職工大額補充醫(yī)療保險的保費原則上每年核定一次。

第八條  【登記繳費】用人單位應當自用工之日起三十日內(nèi)，為其新增（恢復）職工向所屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理職工醫(yī)保和生育保險申報登記，按月足額向稅務部門繳納職工醫(yī)療保險費。稅務部門應當在規(guī)定的時間內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構提供征收情況。

第九條  【補繳年限】參加職工醫(yī)保的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到15年的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；未達到15年的，以退休時上月醫(yī)保實際繳費基數(shù)的8.5%比例補齊15年，最低繳費基數(shù)不得低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，繳費后按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

第十條  【清償標準】用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的，應按規(guī)定清償欠繳的職工醫(yī)療保險費。退休人員職工醫(yī)療保險費和大額補充醫(yī)療保險保費可一次性補足至規(guī)定年限。

第三章  醫(yī)保待遇

第十一條  【待遇享受期】用人單位按時足額繳納職工醫(yī)療保險費后，參保人員自繳費當月起享受相應待遇。參保人員離職后，3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，且繳費月份不間斷，則不設待遇等待期；3個月后辦理參保登記繳費的，按靈活就業(yè)人員參保處理。靈活就業(yè)人員連續(xù)繳納職工醫(yī)療保險費滿3個月后，方可享受職工醫(yī)保待遇。

第十二條  【個人賬戶】職工醫(yī)保個人賬戶資金，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按月劃撥。

第十三條  【門診慢性病】門診慢性病分為門診常見慢性病和門診特殊慢性病。

第十四條  【住院醫(yī)療待遇】參保人員在一個結算年度內(nèi)發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用，起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由職工醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。

（一）起付標準。第一次住院起付標準為：三級醫(yī)院700元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元；第二次住院起付標準為：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院200元；第三次及以上住院起付標準為：三級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院200元，一級醫(yī)院100元。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要，由下級醫(yī)院轉至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標準采用補足差額的方式進行結算；上級醫(yī)院轉至下級醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔起付標準。

（二）報銷比例：一級及以下醫(yī)療機構報銷比例96%；二級醫(yī)療機構報銷比例94%；三級醫(yī)療機構報銷比例92%；退休人員報銷比例分別再提高2%。

（三）支付限額。在一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為11萬元。最高支付限額由市醫(yī)療保障部門與市財政部門根據(jù)我市職工年平均工資水平適時調(diào)整。

（四）保底報銷。住院及部分門診特殊慢性病超過起付標準以上的醫(yī)療總費用（不含超標準的住院生活服務項目和服務設施費用）保底報銷比例為50%。

（五）統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務項目，個人先自付比例為5%，國家和省談判藥品按規(guī)定的個人先行自付比例執(zhí)行。體內(nèi)置放材料個人先行自付15%。

（六）院外費用：住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的，其合規(guī)費用納入當次住院報銷。

（七）院前費用：在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關的門診檢查費用，可納入當次住院報銷。

第十五條  【轉外就醫(yī)】參保人員按規(guī)定程序轉診，轉往市域外當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構住院治療的，個人先自付10%后，再按三級醫(yī)院比例報銷（其中惡性腫瘤、器官移植、腎透析個人自付比例為5%），起付標準為700元/次。未按規(guī)定程序轉診，在市外定點醫(yī)療機構住院治療的，個人先自付25%后,再按三級醫(yī)院比例報銷，起付標準為700元/次。

參保人員外出期間，因突發(fā)急、危、重病搶救需立即住院治療，就近在非參保地醫(yī)療機構發(fā)生的急診和住院醫(yī)療費用，憑急診病歷、診斷證明等材料，視同按規(guī)定程序轉診享受報銷待遇。

第十六條  【異地就醫(yī)】異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，市域外住院個人先自付10%（其中惡性腫瘤、器官移植、腎透析個人自付比例為5%）后，再按我市定點醫(yī)療機構報銷政策執(zhí)行。

第十七條  【生育保險待遇】生育保險待遇按照《安徽省職工生育保險暫行規(guī)定》《宣城市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法》等有關文件執(zhí)行。

第十八條  【大額補充醫(yī)療保險待遇】職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費用，由大額補充醫(yī)療保險按照協(xié)議賠付。

第十九條  【不予支付情形】下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。

  第四章  醫(yī)保關系管理

第二十條  【中斷期間待遇規(guī)定】用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險費，自欠繳當月起暫停個人賬戶資金劃撥；在3個月內(nèi)，足額繳納欠繳的職工醫(yī)療保險費并由用人單位繳納滯納金后，享受中斷期間內(nèi)的個人賬戶和統(tǒng)籌待遇。超過3個月繳納欠繳的職工醫(yī)療保險費并由用人單位繳納滯納金后，補齊個人賬戶，自繳費之日起享受統(tǒng)籌待遇，欠繳期間的統(tǒng)籌待遇不予支付。

第二十一條  【醫(yī)保關系轉移接續(xù)】職工醫(yī)保關系原則上應與養(yǎng)老保險關系相一致，駐宣部省屬機關、企事業(yè)單位除外。職工醫(yī)保關系變動時，用人單位或本人應及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理職工醫(yī)保關系轉移接續(xù)手續(xù)。

（一）參保人員轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶結余資金隨同轉移，無法轉移個人賬戶資金的一次性結算給本人。

（二）靈活就業(yè)人員在3個月（含3個月）內(nèi)轉移接續(xù)職工醫(yī)保關系并補繳中斷期間職工醫(yī)療保險費的，視作連續(xù)參保，繳費年限合并計算，享受相應待遇；中斷醫(yī)保關系3個月以上的，中斷期間的職工醫(yī)療保險費不予補繳，原參保繳費年限累計計算，待遇按首次參保規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條  【醫(yī)保關系終止】參保人員因死亡或其他原因致醫(yī)保關系終止，用人單位或其近親屬應及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理注銷手續(xù)。死亡人員個人賬戶計算至死亡當月，余額部分依法繼承。

第五章  醫(yī)藥服務管理和費用結算

第二十三條  【協(xié)議管理】定點醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理，市醫(yī)療保障部門負責擬定全市統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構準入條件、評估規(guī)則、協(xié)議文本和考核辦法。

第二十四條  【目錄管理】各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標準。

第二十五條  【就醫(yī)購藥】參保人員應持醫(yī)保電子憑證或社?？ɑ蛏矸葑C至定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社?？ńY算，屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶模筛骷夅t(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按規(guī)定結算。

第二十六條  【信息管理】以業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng)建設為核心，優(yōu)化升級現(xiàn)有的軟件系統(tǒng)，完成應用系統(tǒng)統(tǒng)一，實現(xiàn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理。滿足醫(yī)療保障業(yè)務經(jīng)辦、公共服務、監(jiān)管分析、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務的需要。

各定點醫(yī)藥機構應按醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結算及實時控費的監(jiān)管要求，建設規(guī)范的信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，配備與之相適應的信息管理軟硬件，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，遵守信息技術及信息安全規(guī)定，按照協(xié)議要求及時上傳醫(yī)療保險所需相關信息。

第二十七條  【結算辦法】醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構實行總額控制下的點數(shù)付費為主，按病種、按床日等多元復合式付費辦法結算醫(yī)療費用。

第二十八條  【經(jīng)辦服務】全市統(tǒng)一職工醫(yī)保和生育保險經(jīng)辦服務。

（一）市醫(yī)保中心作為市級經(jīng)辦管理服務機構，承擔全市基金預決算編制、收支管理、運行監(jiān)控等職責，并指導縣（市、區(qū)）級經(jīng)辦機構做好基金賬務處理、待遇審核等工作。依托醫(yī)保信息平臺，加強對全市醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度，精準識別、及時處置基金運行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。

（二）各醫(yī)藥機構向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請醫(yī)保定點，所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構負責醫(yī)藥機構定點申請評估工作，符合條件的報市醫(yī)保經(jīng)辦機構備案，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構與其簽訂協(xié)議，嚴格履行各自的權利和義務。市域范圍內(nèi)一地定點，市內(nèi)共認，享受本地定點醫(yī)藥機構報銷結算標準。

第二十九條  【結算年度】職工醫(yī)保結算年度為每年1月1日至12月31日。

第六章  基金管理和監(jiān)督

第三十條  【管理模式】全市職工醫(yī)保和生育保險基金依據(jù)《社會保險基金財務制度》規(guī)定，按照“統(tǒng)一管理、分級征繳，統(tǒng)一使用、分級核算，統(tǒng)一監(jiān)管、分級負責”的管理體制，實行收支兩條線和封閉運行管理。市醫(yī)療保障部門會同市財政部門負責職工醫(yī)保和生育保險基金的管理和監(jiān)督。縣（市、區(qū)）醫(yī)保和財政部門、市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責基金的籌集與支付，會計核算與監(jiān)督等工作。

第三十一條  【專戶管理】財政專戶和支出戶按照《社會保險基金財務制度》等規(guī)定設立、使用和管理。市級職工醫(yī)保基金財政專戶中按市本級、縣（市、區(qū)）設立子賬戶。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構設立職工醫(yī)保基金支出戶。

第三十二條  【收支管理】全市職工醫(yī)保和生育保險基金嚴格按照《社會保險基金財務制度》規(guī)定，積極穩(wěn)妥推進基金歸集，落實基金預算收支管理要求。

1.基金審計。市審計局對截至2020年12月31日的市、縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保和生育保險基金收支結余進行審計，并在2021年4月30日前提交審計結果。

2.基金歸集。各地2020年12月31日以前形成的職工醫(yī)保和生育保險基金累計結余，限期在2021年4月30日前按照審計確認數(shù)額全部歸集上解至市級職工醫(yī)?；鹭斦簟h（市、區(qū)）2020年7月1日之前已與金融機構簽訂合作協(xié)議以及通過轉存定期或購買國債等方式儲存結余的基金，協(xié)議期滿后按已有協(xié)議約定及時收回本息，并全額上解至市級職工醫(yī)保基金財政專戶管理。各地職工醫(yī)保和生育保險基金市級統(tǒng)籌前形成的基金缺口和相關債務，由各地負責彌補和清償。

3.征繳收入歸集。稅務部門按醫(yī)保部門傳遞的征繳計劃做好征管服務工作，醫(yī)保部門予以配合。

4.基金支出。自2021年1月1日起，全市職工醫(yī)保和生育保險基金各項支出由市級財政專戶統(tǒng)一撥付。每月20日前，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構將經(jīng)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、財政部門審定的次月用款計劃上報市醫(yī)保經(jīng)辦機構匯總，由市醫(yī)保部門復核后統(tǒng)一向市財政部門申報基金支出計劃。市財政部門審核后，及時將基金撥付到市職工醫(yī)保基金支出戶，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構分解到各縣（市、區(qū)），確?；鸢磿r支付。

第三十三條  【預算管理】全市統(tǒng)一編制職工醫(yī)保和生育保險基金預算，提高基金預算的科學性和完整性，強化基金預算的嚴肅性和約束性。各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保和生育保險基金預算草案由同級醫(yī)保部門（經(jīng)辦機構，下同）會同財政、人社、稅務部門編制，并聯(lián)合報同級人民政府審定和人大備案后，報市級財政、醫(yī)保、稅務和人社部門。市本級預算草案由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構會同市級財政、人社、稅務部門編制。市級醫(yī)保、人社、稅務部門統(tǒng)一匯總編制全市職工醫(yī)保和生育保險基金預算草案，市財政部門審核后，由財政、醫(yī)保、人社、稅務部門聯(lián)合上報市政府，經(jīng)市政府同意后向市人大報告，經(jīng)批準后執(zhí)行。

第三十四條  【建立備用金制度】市財政部門根據(jù)各地上年度基金月平均支出水平，每年年初預撥縣（市、區(qū)）2個月備用金，用于用款計劃未批復時支付各項醫(yī)保費用和劃轉資金，年終統(tǒng)一進行清算。

第三十五條  【風險預警】利用醫(yī)保信息化平臺，構建職工醫(yī)保和生育保險基金運行分析和風險預警系統(tǒng)，加強對基金運行、基金結余等情況分析研判，強化對醫(yī)療服務的實時監(jiān)控力度，確保基金安全。

第三十六條  【監(jiān)督管理】職工醫(yī)保和生育保險基金的籌集、管理、使用應當接受人大、財政、審計等部門的監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應當建立健全有關投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度，嚴肅查處違反職工醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)保基金的行為，追究相關人員的責任。衛(wèi)生健康部門應切實加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，督促指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務。醫(yī)保經(jīng)辦機構對參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)藥費用應當加強檢查和審核，嚴格執(zhí)行醫(yī)療生育保險政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險服務協(xié)議，對違規(guī)行為依照協(xié)議處理。

第七章  附則

第三十七條  【施行日期】本辦法自2021年1月1日起施行?！蛾P于印發(fā)宣城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》（宣政辦〔2011〕1號）同時廢止。

第三十八條  【辦法解釋】本實施辦法由市醫(yī)療保障、財政、稅務部門共同負責解釋。

 

 

宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

實施辦法（試行）

 

第一章  總則

第一條  【制定依據(jù)】為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功能，增強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金抵抗風險能力，增強制度公平性，提高醫(yī)療保障水平，維護參保人員合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第二十五號）《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》(皖政辦〔2019〕14號)等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  【市級統(tǒng)籌】城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保嵭惺屑壗y(tǒng)籌，分級管理。全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條  【基本原則】堅持“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則；堅持政府補助和個人繳費相結合的原則；堅持職責權限明晰，預算管理統(tǒng)一的原則；堅持待遇平穩(wěn)銜接的原則。

第四條  【職責分工】市醫(yī)療保障部門主管全市居民醫(yī)保工作，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應做好本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保工作。

公安、民政、財政、人社、衛(wèi)健、退役軍人事務、審計、扶貧、數(shù)據(jù)資源、稅務、殘聯(lián)等部門按照各自職責做好居民醫(yī)保的相關工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體承擔居民醫(yī)保的組織、籌資和宣傳等工作。村民委員會、居民委員會協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處做好具體承辦工作。

第二章  基金征繳

第五條  【參保范圍】凡未參加職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?，且符合下列條件之一的人員，應當參加居民醫(yī)保：一是本市戶籍居民；二是本市常住人口，在原籍未參加基本醫(yī)療保險的人員和其未成年子女；三是各類在校學生；四是持永久居留證的外籍人員，隨在本市工作外籍人員共同生活的未成年子女。

第六條  【征繳標準】居民醫(yī)?；饘嵭姓a助和個人繳費相結合，全市統(tǒng)一征繳標準。

建立居民醫(yī)保征繳標準動態(tài)調(diào)整機制，合理劃分政府與個人的征繳責任。具體征繳標準由市醫(yī)療保障、財政等部門按規(guī)定公布執(zhí)行。

第七條  【登記繳費】居民醫(yī)保實行年度繳費，集中登記。集中繳費期原則上為每年的9月至12月。繳費方式采取線上和線下繳費相結合，線上繳費模式通過醫(yī)保微信公眾號、皖事通APP、銀行客戶端等渠道自主繳費；線下繳費模式采取政府統(tǒng)一組織，多方協(xié)作配合，集中征收或委托村（社區(qū)）等集中代收。各類全日制高等學校中的全日制本專科生、研究生(以下簡稱“大學生”)以學校為單位參加居民醫(yī)保。

已參加職工醫(yī)?；蛟谑杏蛲鈪⒓踊踞t(yī)療保險的人員，不得重復參加我市居民醫(yī)保。

下列人員可在醫(yī)保經(jīng)辦機構補辦居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

1.新生兒實行“落地”參保，自出生之日起3個月內(nèi)憑戶口本辦理參保繳費的，繳納個人參保費用，自出生之日起享受當年居民醫(yī)保待遇；超過3個月參保繳費的，按當年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受當年居民醫(yī)保待遇。

2.退役士兵應自報到之日起1個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保，并按規(guī)定繳納個人參保費用，自報到之日起享受居民醫(yī)保待遇。自報到之日起超過1個月申請參加居民醫(yī)保，按當年籌資總額參保繳費，自報到之日起享受居民醫(yī)保待遇。

3.當年度大學畢業(yè)生、刑滿釋放人員、參加職工醫(yī)保因勞動關系終止或其他原因中止醫(yī)療保險關系的人員，應自畢業(yè)戶口遷入、刑滿釋放、勞動關系終止之日起3個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保，并按當年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

第三章  醫(yī)保待遇

第八條  【待遇享受】參保人員按時繳費的，于次年1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇。

參保人員在待遇享受期內(nèi)實現(xiàn)就業(yè)并參加職工醫(yī)?；蛞蚱渌蚪K止居民醫(yī)保關系的，自享受職工醫(yī)保待遇之日或終止居民醫(yī)保關系之日起不再享受居民醫(yī)保待遇，已繳納的居民醫(yī)保費不予退還。

第九條  【門診醫(yī)療待遇】參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）普通門診。在參?？h(市、區(qū))域內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%，普通門診單次報銷限額（含一般診療費）:一級以下定點醫(yī)療機構20元/次/日，一級定點醫(yī)療機構30元/次/日，二級定點醫(yī)療機構20元/次/日。年度報銷限額150元/人/年。

（二）常見慢性病門診。常見慢性病省內(nèi)醫(yī)療機構發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%；省外一級及以上醫(yī)療機構發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為50%。一個年度設起付線為200元，年報銷限額：2500元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個病種，年報銷限額增加500元，每人年最高報銷限額4500元。

（三）特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構普通住院政策報銷。省外醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，起付線設定為2000元/年，報銷比例65%，保底報銷比例45%。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構計算1次起付線。

（四）建立全市大額門診醫(yī)藥費用報銷制度:一個年度內(nèi)，所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個人在醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用達到3000元以上的，超出部分按30%予以報銷，報銷限額3000元/年。

（五）居民醫(yī)保參保人員未達到門診常見慢性病鑒定標準，經(jīng)具備能力的定點醫(yī)療機構診斷，明確患有高血壓、糖尿病確需采取藥物治療的患者，享受高血壓糖尿病門診用藥保障政策。

第十條  【住院醫(yī)療待遇】參保人員在一個結算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?/span>

（一）起付線與報銷比例。市域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構起付線200元，報銷比例85%；二級醫(yī)療機構起付線500元，報銷比例80%；三級（市屬）醫(yī)療機構起付線700元，報銷比例75%；三級（省屬）醫(yī)療機構起付線1000元，報銷比例70%。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要，由下級醫(yī)院轉至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標準采用補足差額的方式進行結算；上級醫(yī)院轉至下級醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔起付標準。

（二）封頂線。一個保險年度內(nèi)，居民醫(yī)保基金報銷額度實行累計封頂，封頂線25萬元。

（三）保底報銷。對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構45%，省外醫(yī)療機構40%。

（四）分娩住院。住院分娩（含剖宮產(chǎn)）可享受定額補助，補助標準為800元/次；妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴重且費用較高的情形按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助。

（五）意外傷害住院。明確無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定有無他方責任的意外傷害住院，符合規(guī)定的住院費用起付線以上部分按50%予以報銷，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額2萬元，不設保底線。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。

（六）其他規(guī)定。

1.特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童住院，不設起付線。低保對象、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人（一、二級）住院，免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。

2.參保人員到市確定的毗鄰省外醫(yī)療機構住院，可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機構報銷政策執(zhí)行。

3.院外費用：住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的，其合規(guī)費用納入當次住院報銷。

4.院前費用：在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關的門診檢查費用，可納入當次住院報銷。

5.統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務項目和體內(nèi)置放材料，個人先自付比例為30%，國家和省談判藥品按規(guī)定的個人先行自付比例執(zhí)行。

第十一條  【轉外就醫(yī)】參保人員按規(guī)定程序轉診，到市外省內(nèi)住院治療的，上述類別醫(yī)療機構起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。到省外醫(yī)療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。除急診急救或屬參保人員務工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未按規(guī)定轉診，在市外定點醫(yī)療機構住院治療的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

第十二條 【大學生待遇】大學生在入學當年學籍地如發(fā)生醫(yī)療費用，或寒暑假、實習期間在外地定點醫(yī)療機構住院發(fā)生醫(yī)療費用，按照我市相應政策報銷，報銷比例不受轉外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。

第十三條  【城鄉(xiāng)居民大病保險待遇】一個保險年度內(nèi)，參保人員負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

（一）起付線。一個保險年度計1次起付線，起付線統(tǒng)一至上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一半。特困人員、低保對象等困難人員省內(nèi)起付線執(zhí)行相關文件規(guī)定。

（二）報銷比例。普通居民大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%；5-10萬元段，報銷比例65%；10-20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口省內(nèi)發(fā)生的大病保險享受起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例65%；5-10萬元段，報銷比例70%；10-20萬元段，報銷比例80%；20萬元以上段，報銷比例90%。

（三）封頂線。普通居民省內(nèi)醫(yī)療機構大病保險封頂線30萬元/年，省外醫(yī)療機構大病保險封頂線20萬元/年，不疊加計算；一個保險年度內(nèi)，大病保險合規(guī)可報費用同時含省內(nèi)、省外醫(yī)療機構醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構封頂政策。特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口全面取消省內(nèi)大病保險封頂線。

第十四條  【不予支付情形】下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。

第四章  醫(yī)藥服務管理和費用結算

第十五條  【協(xié)議管理】定點醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理，市醫(yī)療保障部門負責擬定全市統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構準入條件、評估規(guī)則、協(xié)議文本和考核辦法。

第十六條  【目錄管理】各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標準。

第十七條  【就醫(yī)購藥】參保人員應持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ炼c醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社?？ɑ蛏矸葑C結算，屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按規(guī)定結算。

第十八條  【信息管理】以業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng)建設為核心，優(yōu)化升級現(xiàn)有的軟件系統(tǒng)，完成應用系統(tǒng)統(tǒng)一，實現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理。滿足醫(yī)療保障業(yè)務經(jīng)辦、公共服務、監(jiān)管分析、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務的需要。

各定點醫(yī)療機構應按醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結算及實時控費的監(jiān)管要求，建設規(guī)范的醫(yī)院信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，配備與之相適應的信息管理軟硬件，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，遵守信息技術及信息安全規(guī)定，按照協(xié)議要求及時上傳醫(yī)療保險所需相關信息。

第十九條  【結算辦法】醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構實行總額控制下的按點數(shù)付費為主，按病種、床日等多元復合式付費辦法結算醫(yī)療費用。

第二十條  【經(jīng)辦服務】全市統(tǒng)一居民醫(yī)保經(jīng)辦服務。

（一）市醫(yī)保中心作為市級經(jīng)辦管理服務機構，承擔全市基金預決算編制、收支管理、運行監(jiān)控等職責，并指導縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構做好基金賬務處理、待遇審核等工作。依托醫(yī)保信息平臺，加強對全市醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度，精準識別、及時處置基金運行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。

（二）各醫(yī)藥機構向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請醫(yī)保定點，所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構負責醫(yī)藥機構定點申請評估工作，符合條件的報市醫(yī)保經(jīng)辦機構備案，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構與其簽訂協(xié)議，嚴格履行各自的權利和義務。一地定點，市內(nèi)共認，享受本地定點醫(yī)療機構報銷結算標準。

第二十一條  【結算年度】居民醫(yī)保結算年度為每年1月1日至12月31日。

第五章  基金管理和監(jiān)督

第二十二條  【管理模式】全市居民醫(yī)?；鹨罁?jù)《社會保險基金財務制度》規(guī)定，按照“統(tǒng)一管理、分級征繳，統(tǒng)一使用、分級核算，統(tǒng)一監(jiān)管、分級負責”的管理體制，實行收支兩條線和封閉運行管理。市醫(yī)療保障部門會同市財政部門負責居民醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督。縣（市、區(qū)）醫(yī)保和財政部門、市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責基金的籌集與支付，會計核算與監(jiān)督等工作。

第二十三條  【專戶管理】財政專戶和支出戶按照《社會保險基金財務制度》等規(guī)定設立、使用和管理。市級在現(xiàn)有的居民醫(yī)?；鹭斦糁邪词斜炯?、縣（市、區(qū)）下設子賬戶。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構設立居民醫(yī)?；鹬С鰬簟?/span>

第二十四條  【基金收繳】按照基本醫(yī)療保險全覆蓋原則，市、縣（市、區(qū)）要按照規(guī)定的繳費標準，統(tǒng)籌做好保險費征繳工作，確保在規(guī)定時限內(nèi)征繳入庫，任何單位或個人不得截留、滯留、挪用和擅自減免。中央、省級、市級和各縣（市、區(qū)）居民醫(yī)保財政補助資金，由財政部門按規(guī)定時間直接劃入市級居民醫(yī)保基金財政專戶。城鄉(xiāng)居民個人參保繳費，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按原途徑收繳、轉入市級國庫，市級國庫再劃轉至相應財政專戶。

第二十五條  【基金歸集】市審計局對截至2020年12月31日的市、縣（市、區(qū)）居民醫(yī)保基金收支余進行審計，并在2021年4月30日前提交審計結果。

各地2020年12月31日以前形成的居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y余，限期在2021年4月30日前按照審計確認數(shù)額全部歸集上解至市級居民醫(yī)?；鹭斦簟h（市、區(qū)）2020年7月1日之前已與金融機構簽訂合作協(xié)議以及通過轉存定期或購買國債等方式儲存結余的基金，協(xié)議期滿后按已有協(xié)議約定及時收回本息，并全額上解至市級居民醫(yī)保財政專戶管理。各地2020年12月31日形成的居民醫(yī)保基金缺口和相關債務，由各地負責彌補和清償。

第二十六條  【基金使用】自2021年1月1日起，全市居民醫(yī)?；鸶黜椫С鲇墒屑壘用襻t(yī)保財政專戶統(tǒng)一撥付。每月20日前，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構將經(jīng)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、財政部門審定的次月用款計劃上報市醫(yī)保經(jīng)辦機構匯總，由市醫(yī)保部門復核后統(tǒng)一向市財政部門申報基金支出計劃，市財政部門審核后，及時將基金撥付到市居民醫(yī)保基金支出戶，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構分解到各縣（市、區(qū)），確?；鸢磿r支付。

    對于實施緊密型縣域醫(yī)共體的地區(qū)，居民醫(yī)?；鸶黜椫С?/span>可采取按季度撥付方式，并比照上述流程執(zhí)行。

第二十七條  【預算管理】全市統(tǒng)一編制居民醫(yī)保基金預算，提高基金預算的科學性和完整性，強化基金預算的嚴肅性和約束性。各縣（市、區(qū)）居民醫(yī)?；痤A算草案由同級醫(yī)保部門（經(jīng)辦機構，下同）會同財政、人社、稅務部門編制，并聯(lián)合報同級人民政府審定和人大備案后，報市級財政、醫(yī)保、稅務和人社部門。市本級預算草案由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構會同市級財政、人社、稅務部門編制。市級醫(yī)保、人社、稅務部門統(tǒng)一匯總編制全市居民醫(yī)保基金預算草案，市財政部門審核后，由財政、醫(yī)保、人社、稅務部門聯(lián)合上報市政府，經(jīng)市政府同意后向市人大報告，經(jīng)批準后執(zhí)行。

第二十八條  【建立備用金制度】市財政部門根據(jù)各地上年度基金月平均支出水平，每年年初預撥縣（市、區(qū)）2個月備用金，用于用款計劃未批復時支付各項醫(yī)保費用和劃轉資金，年終統(tǒng)一進行清算。

第二十九條  【風險預警】利用醫(yī)保信息化平臺，構建居民醫(yī)?；疬\行分析和風險預警系統(tǒng)，加強對基金運行、基金結余等情況分析研判，強化對醫(yī)療服務的實時監(jiān)控力度，確?；鸢踩?。

第三十條  【監(jiān)督管理】居民醫(yī)保基金的籌集、管理、使用應當接受人大、財政、審計等部門的監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應當建立健全有關投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度，嚴肅查處違反居民醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，追究相關人員的責任。衛(wèi)生健康部門應切實加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，督促指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構對參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用應當加強檢查和審核，嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險服務協(xié)議，對違規(guī)行為依照協(xié)議處理。

第六章  附則

第三十一條  【醫(yī)療救助】做好醫(yī)療救助與居民醫(yī)保、大病保險等有效銜接、同步結算，形成制度合力，醫(yī)療救助具體實施辦法另行制定。

第三十二條  【施行日期】本辦法自2021年1月1日起施行?！?/span>宣城市人民政府辦公室關于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（宣政辦〔2019〕7號）同時廢止。

第三十三條  【辦法解釋】本實施辦法由市醫(yī)療保障、財政、稅務部門共同負責解釋。