一、工作開展情況

（一）構(gòu)建協(xié)同制度，為醫(yī)保發(fā)展奠基礎(chǔ)。作為全省唯一城市參加長三角地區(qū)醫(yī)保一體化工作座談會，與上海虹口、江蘇無錫等4地簽訂《長三角產(chǎn)業(yè)合作區(qū)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展框架協(xié)議》。與“一地六縣”合作區(qū)醫(yī)保部門聯(lián)合印發(fā)《“一地六縣”長三角生態(tài)優(yōu)先綠色發(fā)展產(chǎn)業(yè)集中合作區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展合作方案》和《“一地六縣”長三角生態(tài)優(yōu)先綠色發(fā)展產(chǎn)業(yè)集中合作區(qū)醫(yī)療保障工作聯(lián)席會議制度》，促進(jìn)醫(yī)療保障基本公共服務(wù)高質(zhì)量一體化發(fā)展，實現(xiàn)長三角地區(qū)醫(yī)療保障工作互聯(lián)互通。

（二）優(yōu)化服務(wù)經(jīng)辦，為醫(yī)保發(fā)展添動力。推進(jìn)跨區(qū)域聯(lián)辦、通辦。成立蘇皖合作區(qū)和“一地六縣”合作區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦工作組和醫(yī)?！巴ㄞk”窗口。實現(xiàn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置等信息備案等醫(yī)保服務(wù)即時結(jié)辦；我市被列入長三角跨省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”首批省級試點。依托國家（安徽?。┽t(yī)療保障信息系統(tǒng)網(wǎng)辦平臺實現(xiàn)基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省網(wǎng)辦”，截至7月底，宣城市已成功辦理跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)網(wǎng)辦業(yè)務(wù)10人次，轉(zhuǎn)移金額約2.79萬元。

（三）強化異地就醫(yī)，為醫(yī)保發(fā)展提速度。推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，目前我市已有48家定點醫(yī)療機構(gòu)接入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，實現(xiàn)異地住院和普通門診費用直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)縣域覆蓋率、異地就醫(yī)線上備案服務(wù)縣域覆蓋率均達(dá)100%；提供跨省異地就醫(yī)自助備案，實現(xiàn)異地就醫(yī)費用即時結(jié)算。線下開通電話、郵件等備案方式，線上依托國家醫(yī)保服務(wù)APP和異地就醫(yī)備案小程序，開展全國統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)線上備案服務(wù)，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“不見面辦”。2022年7月1日，宣城市正式實現(xiàn)了跨省門診慢特病直接結(jié)算，宣城市作為參保地和就醫(yī)地雙向開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5個病種的門診慢特病跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù),提前完成省醫(yī)保局2022年門診慢特病跨省直接結(jié)算工作任務(wù)。

（四）加強基金監(jiān)管，為醫(yī)保發(fā)展保質(zhì)量。利用長三角地區(qū)醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用分析，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價體系建設(shè)，提高醫(yī)?；鹗褂每冃А３雠_實施《宣城市異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用控制辦法》，建立異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)季度考核評價機制和異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)分析通報制度，印發(fā)《宣城市異地就醫(yī)直接結(jié)算工作進(jìn)展情況簡報》三期。開展線上線下聯(lián)合協(xié)同監(jiān)管，暢通長三角地區(qū)異地結(jié)算費用聯(lián)審互查渠道，并在此基礎(chǔ)上嚴(yán)格醫(yī)保費用審核、協(xié)查，過函詢、財政、稅務(wù)網(wǎng)上電子票據(jù)查驗平臺等方式對異地就醫(yī)的電子票據(jù)、大額費用（超3萬元）進(jìn)行真實性核查。針對涉及醫(yī)?；鸢踩钠墼p騙保行為，聯(lián)合長三角地區(qū)上海市、南京市等醫(yī)保部門；復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海長海醫(yī)院等定點醫(yī)療機構(gòu)，實施跨區(qū)域聯(lián)合檢查，截至7月底，已核查4244人次，涉及費用金額2260.22萬元。

（五）緊抓行風(fēng)建設(shè)，為醫(yī)保發(fā)展強能力。堅持“引進(jìn)來”與“走出去”相結(jié)合，學(xué)習(xí)借鑒長三角先進(jìn)地區(qū)行風(fēng)建設(shè)優(yōu)質(zhì)做法，創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)新模式。開展醫(yī)保業(yè)務(wù)知識競賽、專題培訓(xùn)會、測試“集中月”等活動，緊抓醫(yī)保經(jīng)辦能力和業(yè)務(wù)知識水平不松懈，打造一支與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的經(jīng)辦專業(yè)隊伍。引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、社會服務(wù)機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，提升服務(wù)效能持續(xù)完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，不斷提升醫(yī)保管理精細(xì)化程度和服務(wù)水平。

二、存在不足

（一）直接結(jié)算效率有待提升。由于目前長三角地區(qū)各省市為單獨的異地就醫(yī)信息平臺，各地醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)藥品、診療服務(wù)項目編碼不一致，醫(yī)院與醫(yī)保系統(tǒng)編碼也未統(tǒng)一，需通過接口對上傳信息進(jìn)行比對，導(dǎo)致在門診費用實時結(jié)算時，部分參保人員因信息編碼不一致，不能得到有效識別而無法結(jié)算，影響了直接結(jié)算的成功率。

（二）醫(yī)?；鹂缡”O(jiān)管有待強化。異地就醫(yī)門診直接結(jié)算涉及資金量雖然不大，但結(jié)算頻次高、時間短，因當(dāng)前國家尚未建立統(tǒng)一的或區(qū)域性異地醫(yī)保協(xié)查機制，參保地與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)難以開展有效稽查協(xié)作，可能存在“欺詐騙保”現(xiàn)象。

 三、下一步工作打算

（一）推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)再提升。深入開展醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)行動，持續(xù)促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。探索基本醫(yī)療保險參保信息變更、基本醫(yī)療保險參保登記等事項“跨省通辦”。繼續(xù)完善異地就醫(yī)配套政策和相關(guān)服務(wù)，依規(guī)合理降低待遇差，持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，進(jìn)一步提高異地就醫(yī)直接結(jié)算成功率。

（二）推進(jìn)協(xié)同發(fā)展再深化。推動長三角醫(yī)保一體化發(fā)展，提升“一網(wǎng)通辦”服務(wù)水平，逐步推進(jìn)醫(yī)保事項銜接長三角。擴大長三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，提高跨省直接結(jié)算率，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算的獲得感、幸福感、和安全感。圍繞制度、經(jīng)辦、結(jié)算、監(jiān)管、宣傳等方面先行先試，探索推進(jìn)長三角合作區(qū)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展，增進(jìn)合作區(qū)參保群眾醫(yī)保服務(wù)，為長三角醫(yī)保一體化發(fā)展貢獻(xiàn)有益智慧和經(jīng)驗。

（三）推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管再強化。圍繞智能監(jiān)管、社會監(jiān)督、駐點督導(dǎo)等方面，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管制度健全完善。繼續(xù)推進(jìn)基金監(jiān)管專職機構(gòu)、人員隊伍建設(shè)，提升監(jiān)管能力水平。通過跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺實現(xiàn)長三角地區(qū)異地就醫(yī)費用遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動監(jiān)管等非現(xiàn)場監(jiān)管模式，強化醫(yī)?；疬\行預(yù)警。探索構(gòu)建異地就醫(yī)費用協(xié)同審核體制和運行機制，不斷提升跨區(qū)域聯(lián)合監(jiān)管合力，提升監(jiān)管實效。