索引號 11341700MB1728327G/202409-00004 組配分類 意見征集
發(fā)布機構(gòu) 宣城市醫(yī)療保障局 發(fā)文日期 2024-09-13 08:49
發(fā)布文號 關(guān)鍵詞 醫(yī)療,評價,醫(yī)保,機構(gòu),績效,指標,支付,宣城市,改革,方式,定點,情況,DRG,結(jié)果,結(jié)算,辦法,點數(shù),清單,征求,住院,意見征集
信息來源 宣城市醫(yī)療保障局 主題導航 綜合政務
信息名稱 關(guān)于公開征求《宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法(征求意見稿)》意見的公告 內(nèi)容概述 關(guān)于公開征求《宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法(征求意見稿)》意見的公告為進一步深化醫(yī)保支付方式改革,建立健全醫(yī)?;鹗褂每冃гu價機制,引導醫(yī)療機構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為,提高醫(yī)?;鹗褂眯б?,我局根據(jù)《安徽省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法(試行)》(皖醫(yī)保〔2023〕84號)、《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費實施辦法》(宣醫(yī)保秘〔2023〕16號)等文件要求,結(jié)合我市實際,起草了《宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法(征求意見稿)》。

關(guān)于公開征求《宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法(征求意見稿)》意見的公告

關(guān)于公開征求《宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法

(征求意見稿)》意見的公告

 

為進一步深化醫(yī)保支付方式改革,建立健全醫(yī)?;鹗褂每冃гu價機制,引導醫(yī)療機構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為,提高醫(yī)?;鹗褂眯б妫揖?/span>根據(jù)《安徽省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法(試行)》(皖醫(yī)?!?023〕84號)《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費實施辦法》(宣醫(yī)保秘〔2023〕16號)等文件要求,結(jié)合我市實際,起草了《宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法(征求意見稿)》?,F(xiàn)面向社會公眾征求意見。相關(guān)意見建議請于2024年10月14日前發(fā)送至電子郵箱xcsybk@163.com,并請留下您的聯(lián)系方式。

聯(lián)系人:市醫(yī)保局待遇保障和醫(yī)藥管理科耿煦

聯(lián)系電話:0563-2830097

電子郵箱:xcsybk@163.com

 

附件:宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法(征求意見稿)

 

 

                    宣城市醫(yī)療保障局    

2024年9月13日    

宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革

績效評價辦法

(征求意見稿)

 

根據(jù)《安徽省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法(試行)》(皖醫(yī)保發(fā)〔2023〕84號)《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費實施辦法》(宣醫(yī)保秘〔2023〕16號)等文件要求,現(xiàn)就宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價制定如下辦法。

一、總體要求

落實省、市支付方式改革三年行動計劃要求,深化醫(yī)保支付方式改革,建立醫(yī)?;鹗褂每冃гu價機制,發(fā)揮“指揮棒”作用,引導醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同推進支付方式改革,自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為,提高醫(yī)?;鹗褂眯б?,推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二、評價事項

(一)評價對象及主體。宣城市市域內(nèi)施行DRG 點數(shù)付費的定點醫(yī)療機構(gòu)。每年初,市級醫(yī)保部門對市域內(nèi)三級綜合醫(yī)療機構(gòu)上年度DRG支付方式改革工作實施績效評價(另行發(fā)文)。各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門具體負責對轄區(qū)內(nèi)二級及以下施行DRG點數(shù)付費定點醫(yī)療機構(gòu)實施績效評價。

(二)評價指標及構(gòu)成。DRG支付方式改革績效評價共設(shè)置24項評價指標。其中,圍繞醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革進展情況,設(shè)置5項一級指標18項核心指標,共95分;針對醫(yī)療機構(gòu)在推進支付方式改革工作中可能存在的問題,特別是影響DRG結(jié)算的不合理行為,設(shè)置3項負面清單,共20分;結(jié)合我市DRG支付運行實際,設(shè)置3項本地個性化指標,共20分。各項指標實行動態(tài)調(diào)整。

1.組織建設(shè)情況(20分)。主要評價醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同配合開展支付方式改革的制度建設(shè)和人員配備情況,包括4項指標,即:(1)內(nèi)部管理制度;(2)績效分配制度;(3)培訓制度;(4)專職人員配備。

2.醫(yī)療服務情況(20分)。主要評價醫(yī)療機構(gòu)成本控制和質(zhì)量控制情況,包括4項指標,即:(1)費用消耗指數(shù);(2)時間消耗指數(shù);(3)覆蓋DRG病組數(shù);(4)病例組合指數(shù)。

3.費用控制情況(25分)。主要評價醫(yī)療機構(gòu)住院費用控制和門診費用管理情況,包括5項指標,即:(1)參?;颊?/span>實際支付率;(2)參?;颊叽尉≡嘿M用;(3)人次人頭比;(4)住院人次

4.管理質(zhì)量情況(20分)。主要評價醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)量和住院特殊病例情況,包括3項指標,即:(1)結(jié)算清單完整率;(2)結(jié)算清單準確率;(3)特殊結(jié)算病例占比。

5.任務完成情況(10分)。主要評價醫(yī)療機構(gòu)推進全覆蓋情況,包括3項指標,即:(1)病種覆蓋率;(2)入組結(jié)算率;(3)醫(yī)保基金覆蓋率。

6.地方指標(20分)。結(jié)合本地DRG改革推進情況,設(shè)置3項個性化指標,即:(1)基礎(chǔ)病組占比;(2)醫(yī)療服務收入占醫(yī)療收入的比例;(3)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保均次住院費用差異率。

7.負面清單(20分)。主要包括部分影響 DRG 結(jié)算的不合理行為,包括3項指標,即:(1)低標入院、分解住院、不合理收費;(2)高編低靠、分解費用;(3)推諉病人等情況。

具體指標體系和指標說明,詳見附件1和附件2

三、評價安排

(一)評價周期

1.日常監(jiān)測。市醫(yī)保中心負責通過DRG結(jié)算數(shù)據(jù)等大數(shù)據(jù)分析,每季度對指標體系備注欄中標有“★”的項目開展監(jiān)測,監(jiān)測結(jié)果向定點醫(yī)療機構(gòu)通報,用于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)日常診療行為。

2.年度評價。績效評價按年度組織實施,在年度清算前完成;數(shù)據(jù)時限范圍為上一年的1月1日-12月31日。

(二)評價辦法。核心指標中的定性指標由評價專家根據(jù)參評醫(yī)療機構(gòu)提供的資料,現(xiàn)場評分;定量指標由市醫(yī)保中心從DRG信息系統(tǒng)中提取確定,不宜直接提取的,可通過組織專家查看臺賬、實地抽查和日常監(jiān)督情況給予評分。地方指標根據(jù)由醫(yī)保部門根據(jù)DRG系統(tǒng)數(shù)據(jù)情況給予評分。負面清單指標根據(jù)評價專家病案抽檢、日常稽核、基金監(jiān)管等情況,給予相應扣分。

四、評價結(jié)果評定及應用

(一)結(jié)果評定

1.按照三級、二級、一級及以下、???/span>醫(yī)療機構(gòu)分別設(shè)定績效評價分值,其中,三級綜合醫(yī)療機構(gòu)滿分135分,二級綜合醫(yī)療機構(gòu)滿分125分,一級及以下綜合醫(yī)療機構(gòu)滿分110,???/span>醫(yī)療機構(gòu)滿分110分。績效評價分為兩個等級,得分為滿分60%()以上為合格等級,60%以下為不合格等級。

2.同等級專科醫(yī)療機構(gòu)只有一家時,定量指標得分取同等級醫(yī)療機構(gòu)平均分。

3.出現(xiàn)重大負面輿情的,實行“一票否決”,直接評定為不合格。

(二)結(jié)果運用

定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價結(jié)果納入年終清算指標,即,定點醫(yī)療機構(gòu)年終清算總點數(shù)=定點醫(yī)療機構(gòu)年度總點數(shù)*系數(shù)??冃гu價結(jié)果為合格,系數(shù)為1.0;績效評價結(jié)果為不合格系數(shù)為0.999。合格中特別優(yōu)秀的,授予年度DRG優(yōu)秀醫(yī)療機構(gòu)。評價結(jié)果抄送衛(wèi)生健康管理部門,評價結(jié)果與公立醫(yī)院績效考核相掛鉤。

五、組織實施

(一)提高思想認識。級醫(yī)保部門和參評醫(yī)療機構(gòu)要充分認識DRG支付方式改革績效評價的重要意義,統(tǒng)一思想,積極參與。醫(yī)保部門各業(yè)務環(huán)節(jié)要協(xié)作配合,共同參與到支付方式改革績效評價中,形成工作合力,促進醫(yī)療機構(gòu)不斷提高規(guī)范化、精細化醫(yī)療服務管理水平。

(二)堅持公開公平公正。及時向社會公開負面清單,通過醫(yī)保服務熱線、服務窗口等平臺等線上線下多種平臺受理群眾反映相關(guān)問題。有效發(fā)揮信息化手段在評價工作中的支撐保障作用,確保評價過程公平公正,評價結(jié)果真實客觀。建立反饋和溝通機制,將評價結(jié)果即時反饋醫(yī)療機構(gòu),暢通被評醫(yī)療機構(gòu)對評價結(jié)果異議反映渠道。

(三)強化政策宣傳。各級醫(yī)保部門要堅持正確的輿論導向,及時準確解讀績效評價相關(guān)政策,促進參評醫(yī)療機構(gòu)正確認識專項評價結(jié)果,營造良好的社會氛圍,推動支付方式改革工作向規(guī)范、高效、縱深發(fā)展。 

 

附件:1.定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價指標體系

2.定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價指標體系說明