宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險

待遇保障政策解讀

 

2024年12月，省醫(yī)保局會同省財政廳先后印發(fā)了《關(guān)于進一步規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保基金支付范圍的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2024〕7號）、《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇保障政策》（皖醫(yī)保發(fā)〔2024〕9號），進一步統(tǒng)一規(guī)范了各項待遇保障政策，確保公平適度保障參保群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益。

一、醫(yī)保基金的支付范圍

根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）和《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省財政廳關(guān)于進一步規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)?；鹬Ц斗秶耐ㄖ罚ㄍ钺t(yī)保發(fā)〔2024〕7號），基本醫(yī)療保險（職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付。大病保險、醫(yī)療救助支付范圍參照執(zhí)行。醫(yī)保目錄由負(fù)面清單制管理向正面清單制管理轉(zhuǎn)變。

二、基本醫(yī)療保險待遇

一個保險年度內(nèi)，參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，基本醫(yī)?；鹉甓戎Ц督痤~累計封頂由過去的25萬元調(diào)整為30萬元。

 

 

（一）門診待遇

 1.普通門診待遇。普通門診報銷額度=政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用×報銷比例。在市域內(nèi)一級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和單次報銷限額，基本醫(yī)?；饒箐N比例為60%，年度報銷限額 150 元。辦理異地長期居住備案的人員，在備案地發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用，執(zhí)行參保地普通門診保障政策。   

 2.“兩病”待遇。未達到高血壓、糖尿?。ê喎Q“兩病”） 門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的“兩病”患者，在市域內(nèi)一級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)“兩病”門診藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付線，報銷比例55％。一個結(jié)算年度，高血壓病種統(tǒng)籌基金支付限額為 450 元/人，糖尿病病種統(tǒng)籌基金支付限額為 550 元/人，“兩病”支付限額含普通門診統(tǒng)籌報銷限額。

 3.門診慢特病待遇。肺動脈高壓、自身免疫性肝病、慢性腎臟病、腎病綜合征、腦卒中、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）、黃斑性眼病、先天性免疫蛋白缺乏癥、腦癱、高血壓、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、癲癇、帕金森綜合癥、重癥肌無力、結(jié)核病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、特發(fā)性肺纖維化、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、晚期血吸蟲病、肢端肥大癥、多發(fā)性硬化、青光眼、白癜風(fēng)、重度特應(yīng)性皮炎、艾滋病、白塞氏病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、ANCA相關(guān)血管炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜等42個病種，起付線 200 元/年，一個病種年度報銷限額2500元，患兩種及以上的，每增加一個病種，年度報銷限額增加 500元，年度最高報銷限額4500元，市域內(nèi)報銷比例 60%，銀屑病起付線 200 元/年，年度報銷限額10000元，市域內(nèi)報銷比例 60%。省內(nèi)異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報銷比例55%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例45%。省外異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報銷比例50%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例40%。法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、亨廷頓舞蹈癥、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓炎髓肌萎縮癥（肯尼迪?。⑦z傳性血管性水腫、進行性肌營養(yǎng)不良癥、脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴(yán)重性春季角結(jié)膜炎、慢性蕁麻疹、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、非典型溶血性尿毒癥、結(jié)節(jié)性硬化癥、發(fā)作性睡病、低磷性佝僂病、短腸綜合征、大動脈炎、進行性纖維化性間質(zhì)性肺疾病等19個病種，起付線 200 元/年，年度報銷限額按照省定限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，市域內(nèi)報銷比例 60%。省內(nèi)異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報銷比例55%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例45%。省外異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報銷比例50%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例40%。戈謝病、肝硬化、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒙砸倚透窝?、慢性丙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、肌萎縮側(cè)索硬化癥、精神障礙、生長激素缺乏癥、普拉德-威利綜合征、尼曼匹克病、器官移植術(shù)后、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病、白血病、惡性腫瘤等22個病種，年度報銷限額參照住院。市域內(nèi)就診起付線、報銷比例參照普通住院政策報銷；省內(nèi)異地就醫(yī)起付線參照市域內(nèi)普通住院，報銷比例在市域內(nèi)普通住院報銷比例基礎(chǔ)上，按照省內(nèi)異地就醫(yī)報銷比例執(zhí)行；省外異地就醫(yī)起付線2000元/年，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員報銷比例55%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例45%。

 4.大額門診待遇一個參保年度內(nèi)，所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用核算后達到3000元以上的，超出部分按 30% 予以報銷，封頂額 3000 元/年。

 5.殘疾輔助器具。持殘疾人證的下肢殘疾人及 7 周歲（含） 以下聽力障礙兒童，憑裝配機構(gòu)輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地 經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。不設(shè)起付線，報銷比例為 50%，單次報銷限額為：每具大腿假肢 1700 元，每具小腿假肢 800 元，每只助聽器 3500 元。

 6.苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥。18 周歲（含）以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設(shè)起付線，報銷比例為 65%，年度報銷限額 2 萬元。

 （二）住院待遇

 1.普通住院。參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。市域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）起付線 200 元，報銷比例 90%；二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線 500 元，報銷比例 80%；三級（市屬） 醫(yī)療機構(gòu)起付線 700 元，報銷比例 75%；三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線 1000 元，報銷比例 70%。異地長期居住人員在備案地和參保地雙向享受市域內(nèi)醫(yī)保待遇。

 市外省內(nèi)住院起付線在參保地相同級別醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)上增加 0.5 倍，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的省內(nèi)異地就醫(yī)人員報銷比例下降 5 個百分點，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員下降 15 個百分點。省外異地就醫(yī)住院起付線按當(dāng)次住院總費用 20%計算 （不足 2000 元的按 2000 元計算，最高不超過 1 萬元），異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的跨省異地就醫(yī)人員報銷比例 60%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例 50%。

 2.分娩待遇。分娩住院定額補助標(biāo)準(zhǔn)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人員分娩(含剖宮產(chǎn))住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，繼續(xù)實行定額補助，定額補助標(biāo)準(zhǔn)提高至順產(chǎn)1600元、剖宮產(chǎn)2400元。分娩住院實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用低于定額補助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；饟?jù)實支付；高于定額補助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鸢炊~標(biāo)準(zhǔn)支付。分娩時有并發(fā)癥、合并癥住院治療的，按照普通住院政策保障，但不再享受定額補助。

 （三）大病保險

 參保居民患門診慢特病或住院經(jīng)居民醫(yī)保報銷后，一年內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費用超過大病保險起付線的部分，城鄉(xiāng)居民大病保險報銷分兩類人群。

    （1）普通居民大病保險起付線是1.5萬元，市域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)起付線以上自付合規(guī)醫(yī)藥費用累計達到 5 萬元以內(nèi)段，報銷比例 60%；達到 5-10 萬元段，報銷比例65%；達到 10-20 萬元段，報銷比例 75%；達到 20 萬元以上段，報銷比例80%。大病保險封頂線為30 萬元/年。

（2）特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線是0.75萬元，市域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)起付線以上自付合規(guī)醫(yī)藥費用累計達到 5 萬元以內(nèi)段，報銷比例65%；自付達到5-10萬元段，報銷比例70%；自付達到10-20萬元段，報銷比例80%；自付達到20萬元以上段，報銷比例85%。大病保險取消封頂線。

大病保險患者在異地就診，已辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。參保人員在參保地省內(nèi)市域外就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險各段報銷比例下降 5 個百分點，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員大病保險各段報銷比例下降 15 個百分點。省外異地就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險各段報銷比例下降 10 個百分點，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員大病保險各段報銷比例下降20個百分點。

（四）罕見病待遇

    對國家《罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，目前特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，罕見病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥或有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費用，大病保險基金實行單行支付。統(tǒng)一起付線為2萬元，起付線以上部分繼續(xù)執(zhí)行大病保險分費用段按比例報銷。0—5萬元以內(nèi)段，報銷比例60% ；5萬元—10萬元段，報銷比例65% ；10萬元—20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80% ，支付金額計入大病保險年度最高支付限額。特困人員、低保對象和返貧致貧人口發(fā)生以上費用，可繼續(xù)享受大病保險傾斜支付政策，起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點，取消年度封頂線。省外異地就醫(yī)的，辦理異地長期居住醫(yī)保備案的按照省內(nèi)政策執(zhí)行；已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的大病保險各段報銷比例下降10個百分點，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的大病保險各段報銷比例下降20個百分點。