一、背景依據

為進一步完善基本醫(yī)療保險支付制度，以價值為導向促進醫(yī)療行為合理有效，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，助力分級診療，根據《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》和《宣城市區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作實施方案》等要求，結合我市實際，制定本辦法。

二、主要內容

（一）寧國市、績溪縣、旌德縣醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構之間結算職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院（含按項目、按病種付費等結算類型）費用，適用本辦法。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，按照市級統(tǒng)籌有關政策結算。

（二）寧國市、績溪縣、旌德縣執(zhí)行統(tǒng)一的DIP病種、病種分值。各縣（市）醫(yī)保部門分別計算轄區(qū)內分值點值，并與轄區(qū)內定點醫(yī)療機構進行結算。

（三）總額預算根據“以收定支、收支平衡、略有結余”原則合理編制。寧國市、績溪縣、旌德縣分別制定本縣域內職工醫(yī)保、居民醫(yī)保基金年度支出預算，單獨核算。

（四）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預算=上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額×（1＋醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率）。醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率原則上不超過10%。

（五）居民醫(yī)?；饘h域醫(yī)共體實行按人頭總額預付管理。

（六）設立縣（市）年度調劑金。職工醫(yī)保按本年度職工醫(yī)?；鹗杖腩A算的2.5%，居民醫(yī)保按當年籌資總額扣除增量基金風險金和大病保險基金后的5%，分別提取職工醫(yī)保、居民醫(yī)保年度調劑金。

（七）年度調劑金原則上按照以下順序分配使用：1.按規(guī)定支付縣域內招標采購的藥品及耗材激勵、不納入醫(yī)療機構總額預算范圍的病種及藥品、診療項目和耗材的醫(yī)保支出。2.定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的醫(yī)療費用高于年度DIP結算費用合理超支部分。3.其他特殊情況下醫(yī)保費用的合理支出。

（八）各定點醫(yī)療機構的差異系數原則上按以下辦法確定：實施首年區(qū)域內各定點醫(yī)療機構的差異系數=該院醫(yī)療機構差異系數×70%+該院所在等級醫(yī)療機構等級差異系數×30%。隨著DRG點數付費方式改革的深入，會逐步提高定點醫(yī)療機構等級差異系數的占比。

（九）在次月月底前完成上月住院病例結算。

（十）定點醫(yī)療機構職工、居民醫(yī)保月度結算額=［醫(yī)療機構職工、居民醫(yī)保當月分值×職工、居民醫(yī)保月度分值點值-（月度本縣域職工、居民參保人員在本院住院的總費用-月度本縣域職工、居民參保人員在本院住院按項目付費報銷的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~）］×90%

（十一）年終清算。在下年度的第一季度內完成年終清算。定點醫(yī)療機構年終清算總額=定點醫(yī)療機構DIP病種付費總額－當年已預付的月度結算額-審核扣減金額

若該年度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A算支出總額大于年度住院按項目付費報銷的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~，該年度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A算支出總額調整為住院按項目付費報銷的職工醫(yī)保基金總額，該年度的居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A算支出總額不做調整。若該年度住院按項目付費報銷的職工、居民醫(yī)保基金總額大于該年度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A算支出總額，該年度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)保基金預算支出總額不做調整。

（十二）DIP試點區(qū)域內職工、居民醫(yī)保跨縣域住院月度結算先按項目付費結算，在年終以就醫(yī)地年度分值點值納入DIP進行年度清算。

（十三）試點地區(qū)納入DIP結算范圍的醫(yī)療機構按項目實際發(fā)生的統(tǒng)籌基金合規(guī)支付總額大于DIP年終清算金額的，超過DIP年終清算金額的15%以下（含）部分定為醫(yī)保清算后補償范圍，通過年度調劑金予以補償。超過年終清算金額的15%以上部分不予補償。

（十四）本辦法由宣城市醫(yī)療保障局負責解釋。

三、執(zhí)行日期

本辦法自2021年9月1日起施行。