一、工作開(kāi)展情況

今年以來(lái)，在省局的悉心指導(dǎo)下，我局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，緊盯“一改兩為五做到”，聚焦發(fā)展、聚力攻堅(jiān)，醫(yī)保事業(yè)繼續(xù)保持良好發(fā)展態(tài)勢(shì)。

（一）積蓄制度“承載力”，推進(jìn)機(jī)制健全“基礎(chǔ)工程”。一是優(yōu)化待遇保障。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，全市46.67萬(wàn)參保職工享受職工門診共濟(jì)保障。落實(shí)慢特病門診用藥品種調(diào)整增補(bǔ)，對(duì)63個(gè)慢特病調(diào)整增補(bǔ)115種藥品。推進(jìn)中藥配方顆粒管理，將符合條件的2266種中藥飲片、中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍。完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)83.46%和73.12%,大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例為63%。二是助力疫情防控。階段性緩繳企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政策累計(jì)為56家企業(yè)緩繳473.18萬(wàn)元。累計(jì)預(yù)撥醫(yī)保專項(xiàng)救治資金410萬(wàn)元，3名確診患者均得到妥善治療。及時(shí)調(diào)整核酸檢測(cè)、抗原檢測(cè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，減輕群眾負(fù)擔(dān)。三是助力鄉(xiāng)村振興。落實(shí)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，做好低收入人口資助參保、醫(yī)療救助等工作，特困人員、低保對(duì)象參保8.26萬(wàn)人，重點(diǎn)救助對(duì)象參保率100%；特困人員、低保對(duì)象醫(yī)療救助支出金額0.48億元，救助比例75.67%。醫(yī)保政策調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予以關(guān)注等5個(gè)考核評(píng)估反饋認(rèn)領(lǐng)問(wèn)題已整改到位。

（二）集聚發(fā)展“新活力”，推進(jìn)深化改革“牽引工程”。一是擴(kuò)大支付改革成果。推進(jìn)支付方式改革“1+4”試點(diǎn)。DIP支付方式國(guó)家試點(diǎn)覆蓋寧國(guó)、績(jī)溪等3地62家醫(yī)療機(jī)構(gòu)；DRG支付方式改革省級(jí)試點(diǎn)覆蓋宣州區(qū)、郎溪縣等5地90家醫(yī)療機(jī)構(gòu)；“日間病床”省級(jí)試點(diǎn)累計(jì)結(jié)報(bào)770人次，實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)54.03%；“同病同保障”省級(jí)試點(diǎn)范圍擴(kuò)展到宣州區(qū)等3地，累計(jì)結(jié)報(bào)2946人次，節(jié)約醫(yī)保基金643.57萬(wàn)元。我市成功獲批康復(fù)類住院按床日付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)城市。二是擴(kuò)大集采改革成果。國(guó)家談判藥（抗癌藥）落地“雙通道”范圍拓展至36家“兩定機(jī)構(gòu)”。組織參加六批次國(guó)家藥品集采和高值耗材帶量采購(gòu)，有效節(jié)約醫(yī)?；?、降低患者負(fù)擔(dān)。在全市推廣國(guó)家集中帶量采購(gòu)藥品醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用績(jī)溪縣試點(diǎn)成果，兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)279.45萬(wàn)元。三是擴(kuò)大價(jià)格改革成果。完成2.1萬(wàn)個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄維護(hù)。對(duì)核酸檢測(cè)、抗原檢測(cè)等8項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行調(diào)整。制定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增（新開(kāi)展）醫(yī)療服務(wù)試行價(jià)格規(guī)范，授權(quán)宣城市人民醫(yī)院制定28個(gè)新開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格。探索推進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格行為和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。開(kāi)展零售藥店常規(guī)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度成果“雙擴(kuò)”行動(dòng)，監(jiān)測(cè)發(fā)布范圍擴(kuò)展至7個(gè)縣（市、區(qū)）、20種常規(guī)藥品和43種特殊藥品。

（三）強(qiáng)化醫(yī)?！笆刈o(hù)力”，推進(jìn)監(jiān)督管理“頭號(hào)工程”。一是監(jiān)督檢查有深度。落實(shí)“一季一專項(xiàng)、一事一核查”，分季度對(duì)精神疾病類、基因檢測(cè)和血液透析、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和門診慢特病進(jìn)行專項(xiàng)檢查，已完成精神疾病類、基因檢測(cè)和血液透析、假發(fā)票三項(xiàng)行動(dòng)，追回專項(xiàng)違規(guī)金額458.96萬(wàn)元。開(kāi)展2019-2021年度醫(yī)?；鹗褂们闆r全面檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等10余類問(wèn)題進(jìn)行全面督促整改。二是能力提升有幅度。獲批設(shè)立基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管事務(wù)中心。落實(shí)基金監(jiān)管行刑銜接、行紀(jì)銜接，累計(jì)向公安、紀(jì)檢等部門移交4例案件；開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，落實(shí)發(fā)布會(huì)、專題培訓(xùn)等系列舉措，監(jiān)管實(shí)效和氛圍不斷優(yōu)化。

（四）增添服務(wù)“品牌力”，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦“便民工程”。一是加強(qiáng)信息化支撐。推進(jìn)“貫標(biāo)”、醫(yī)保電子憑證激活與應(yīng)用、醫(yī)保移動(dòng)支付、“刷臉結(jié)算”等工作，完成5批次耗材及15個(gè)口腔醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政策標(biāo)識(shí);全市醫(yī)保電子憑證激活率、使用率分別達(dá)67.38%、38.75%，通過(guò)醫(yī)保電子憑證結(jié)算人次達(dá)195萬(wàn)，結(jié)算3.28億元;宣城中心醫(yī)院、廣德市人民醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)保移動(dòng)支付，涇縣醫(yī)院等3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“刷臉結(jié)算。二是推進(jìn)示范化建設(shè)。開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)提升行動(dòng)、醫(yī)保經(jīng)辦“規(guī)范提升年”等活動(dòng)，落實(shí)醫(yī)?！皟啥C(jī)構(gòu)”及經(jīng)辦窗口排查整治，規(guī)范醫(yī)保標(biāo)識(shí)、經(jīng)辦窗口設(shè)置。推進(jìn)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)暨服務(wù)示范工程示范點(diǎn)創(chuàng)建，完成“國(guó)家級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)窗口示范點(diǎn)”申報(bào)，落實(shí)未完全實(shí)現(xiàn)“普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋”等2個(gè)行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)反饋問(wèn)題整改，提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效。三是加快協(xié)同化發(fā)展。高血壓、糖尿病等5個(gè)主要門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記等六項(xiàng)高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”及與江浙滬部分市（區(qū)）開(kāi)展聯(lián)審互查、長(zhǎng)三角跨省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”工作省級(jí)試點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)。我市創(chuàng)新合作推動(dòng)長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化發(fā)展被列入《中國(guó)醫(yī)療保障年鑒》典型案例全國(guó)推廣。

（五）提升醫(yī)?！坝H和力”，推進(jìn)惠企利民“連心工程”。一是落實(shí)“黨建+信訪”。推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)包保、抽查回訪、調(diào)度、調(diào)研等舉措，有效處置國(guó)有企業(yè)退休職工終身醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳等11個(gè)信訪事項(xiàng)，回訪滿意率達(dá)100%。其中，兒童門診罕見(jiàn)病保障被作為典型案例上報(bào)省委組織部，市屬國(guó)有和集體企業(yè)下崗職工醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳被作為信訪調(diào)處典型案例全市推廣。同步推進(jìn)8件為民實(shí)事，打造“暖心醫(yī)?！?。二是提升“法治+能力”。結(jié)合“機(jī)關(guān)集中學(xué)法月”等活動(dòng)，組織學(xué)習(xí)憲法、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)；扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)保重大執(zhí)法決定法治審查、重大事項(xiàng)專項(xiàng)審查及公平競(jìng)爭(zhēng)審查等工作，推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)。開(kāi)展“能力提升年”行動(dòng)，實(shí)施“一月一培訓(xùn)，一周一解讀”，圍繞網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)安全、行政執(zhí)法暨基金監(jiān)管等內(nèi)容開(kāi)展系列培訓(xùn)7次，解讀14次。

回顧上半年工作，雖然取得了一些成效，但依然存在一些短板，主要是：基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)仍存，受新冠疫情、群眾醫(yī)療需求等因素影響，醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)性收支平衡壓力、欺詐騙保行為依然存在。信息化支撐依然不足，醫(yī)保信息化對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、線上服務(wù)等功能性事項(xiàng)支撐不足，等等。我局將緊盯短板，加速補(bǔ)齊。

二、重點(diǎn)工作安排

一是推進(jìn)醫(yī)保機(jī)制完善。深入開(kāi)展鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興政策解讀，保障政策平穩(wěn)實(shí)施。完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度、“雙通道”定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入退出等機(jī)制。落實(shí)“兩個(gè)確?！闭?，做好新冠疫情防控醫(yī)療保障。指導(dǎo)商保機(jī)構(gòu)推出宣城“惠民?！?/span>，爭(zhēng)取國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。

二是推進(jìn)醫(yī)保重大改革。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革“1+4”試點(diǎn)。落實(shí)國(guó)家、省級(jí)談判藥品（耗材）采購(gòu)和使用，全面推進(jìn)結(jié)余留用。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，穩(wěn)步開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，不斷擴(kuò)大“雙擴(kuò)”行動(dòng)成果。

三是推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管。圍繞智能監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、督查激勵(lì)、駐點(diǎn)督導(dǎo)等方面，促進(jìn)監(jiān)管機(jī)制再完善。推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，開(kāi)展醫(yī)保個(gè)人賬戶等重點(diǎn)領(lǐng)域“三假”突出問(wèn)題和全市交叉互查、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查等工作。實(shí)施“雙控”綜合考評(píng)，強(qiáng)化考評(píng)結(jié)果運(yùn)用。

四是推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)升級(jí)。按要求開(kāi)展醫(yī)保信息平臺(tái)子系統(tǒng)建設(shè)；落實(shí)“貫標(biāo)”、醫(yī)保電子憑證激活和使用;推進(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付、“刷臉支付”在更大范圍開(kāi)展，加強(qiáng)信息安全防護(hù)。推進(jìn)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)暨服務(wù)示范工程示范點(diǎn)創(chuàng)建、醫(yī)保經(jīng)辦大廳及窗口服務(wù)規(guī)范提升專項(xiàng)行動(dòng)。助力長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化發(fā)展，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記等六項(xiàng)高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”，拓展“待遇差”試點(diǎn)成效;統(tǒng)籌推進(jìn)與江浙滬部分市（區(qū)）開(kāi)展聯(lián)審互查、長(zhǎng)三角跨省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”工作省級(jí)試點(diǎn)等工作。

五是推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨。緊盯“一改兩為五做到”，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任。推進(jìn)“能力提升年”行動(dòng)，加強(qiáng)干部隊(duì)伍能力建設(shè)。落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任制，加大醫(yī)保政策宣傳力度；做好黨建+信訪、與情應(yīng)對(duì)、法治醫(yī)保建設(shè)等各項(xiàng)工作，確保以優(yōu)異成績(jī)迎接黨的二十大勝利召開(kāi)。