一、工作開(kāi)展情況

（一）強(qiáng)化機(jī)制保障。以《長(zhǎng)三角產(chǎn)業(yè)合作區(qū)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展框架協(xié)議》為基礎(chǔ)上，與“一地六縣”合作區(qū)醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《“一地六縣”長(zhǎng)三角生態(tài)優(yōu)先綠色發(fā)展產(chǎn)業(yè)集中合作區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展合作方案》和《“一地六縣”長(zhǎng)三角生態(tài)優(yōu)先綠色發(fā)展產(chǎn)業(yè)集中合作區(qū)醫(yī)療保障工作聯(lián)席會(huì)議制度》，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療保障工作互聯(lián)互通。

（二）強(qiáng)化異地就醫(yī)。提供長(zhǎng)三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)自助備案，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。線下開(kāi)通電話、郵件等備案方式，線上依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)APP和異地就醫(yī)備案小程序，開(kāi)展全國(guó)統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)線上備案服務(wù)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“不見(jiàn)面辦”。嚴(yán)格執(zhí)行異地就醫(yī)備案“兩取消一簡(jiǎn)化一延長(zhǎng)”規(guī)定，全面取消需就醫(yī)地提供的證明蓋章材料，全面取消異地就醫(yī)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)節(jié)，直接選擇就醫(yī)地；簡(jiǎn)化參保地對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員的備案管理；延長(zhǎng)備案有效期限，對(duì)異地長(zhǎng)期居住人員實(shí)行一次備案、長(zhǎng)期有效。

2022年7月1日，宣城市正式實(shí)現(xiàn)了跨省門(mén)診慢特病直接結(jié)算，宣城市作為參保地和就醫(yī)地雙向開(kāi)通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5個(gè)病種的門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù)。

2022年上半年，我市在滬蘇浙等長(zhǎng)三角地區(qū)主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算達(dá)6233人次，門(mén)診直接結(jié)算11016人次，占跨省異地就醫(yī)結(jié)算人次的90.85%，醫(yī)療總費(fèi)用1.58億元，醫(yī)?；鹬Ц?.89億元。

（三）強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。我市被列為安徽省長(zhǎng)三角基本醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”首批試點(diǎn)城市。2021年實(shí)現(xiàn)市內(nèi)參保人員醫(yī)保關(guān)系線上合并，2022年印發(fā)《關(guān)于規(guī)范宣城市內(nèi)參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移經(jīng)辦工作的通知》，開(kāi)通線上線下多種轉(zhuǎn)移方式。同時(shí)根據(jù)省醫(yī)保局工作部署，有計(jì)劃的開(kāi)展基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省網(wǎng)辦”，方便參保群眾進(jìn)行基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

（四）強(qiáng)化跨省監(jiān)管。開(kāi)展線上線下聯(lián)合協(xié)同監(jiān)管，暢通長(zhǎng)三角地區(qū)異地結(jié)算費(fèi)用聯(lián)審互查渠道，并在此基礎(chǔ)上嚴(yán)格醫(yī)保費(fèi)用審核、協(xié)查，對(duì)異地就醫(yī)的電子票據(jù)、大額費(fèi)用（超3萬(wàn)元）進(jìn)行真實(shí)性核查。2022年上半年，市本級(jí)通過(guò)函詢、財(cái)政、稅務(wù)網(wǎng)上電子票據(jù)查驗(yàn)平臺(tái)等方式，開(kāi)展長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)稽核1069人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用596.19萬(wàn)元，確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全高效。

二、存在問(wèn)題

（一）直接結(jié)算效率有待提升。由于目前長(zhǎng)三角地區(qū)各省市為單獨(dú)的異地就醫(yī)信息平臺(tái)，各地醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目編碼不一致，醫(yī)院與醫(yī)保系統(tǒng)編碼也未統(tǒng)一，需通過(guò)接口對(duì)上傳信息進(jìn)行比對(duì)，導(dǎo)致在門(mén)診費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)，部分參保人員因信息編碼不一致，不能得到有效識(shí)別而無(wú)法結(jié)算，影響了直接結(jié)算的成功率。

（二）醫(yī)?；鹂缡”O(jiān)有待強(qiáng)化。異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算涉及資金量雖然不大，但結(jié)算頻次高、時(shí)間短，因當(dāng)前國(guó)家尚未建立統(tǒng)一的或區(qū)域性異地醫(yī)保協(xié)查機(jī)制，參保地與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以開(kāi)展有效稽查協(xié)作，可能存在“欺詐騙保”現(xiàn)象。

 三、下一步工作打算

（一）推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)再提升。深入開(kāi)展醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)行動(dòng)，持續(xù)促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記等事項(xiàng)“跨省通辦”。繼續(xù)完善異地就醫(yī)配套政策和相關(guān)服務(wù)，依規(guī)合理降低待遇差，持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，進(jìn)一步提高異地就醫(yī)直接結(jié)算成功率。

（二）推進(jìn)協(xié)同發(fā)展再深化。推動(dòng)長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化發(fā)展，提升“一網(wǎng)通辦”服務(wù)水平，逐步推進(jìn)醫(yī)保事項(xiàng)銜接長(zhǎng)三角。加速完成長(zhǎng)三角跨省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”省級(jí)試點(diǎn)工作，計(jì)劃推進(jìn)長(zhǎng)三角地區(qū)門(mén)診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等工作。圍繞制度、經(jīng)辦、結(jié)算、監(jiān)管、宣傳等方面先行先試，探索推進(jìn)長(zhǎng)三角合作區(qū)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展，增進(jìn)合作區(qū)參保群眾醫(yī)保服務(wù)，為長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化發(fā)展貢獻(xiàn)有益智慧和經(jīng)驗(yàn)。

（三）推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管再?gòu)?qiáng)化。圍繞智能監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、駐點(diǎn)督導(dǎo)等方面，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管制度健全完善。繼續(xù)推進(jìn)基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、人員隊(duì)伍建設(shè)，提升監(jiān)管能力水平。通過(guò)跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)費(fèi)用遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管等非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管模式，強(qiáng)化醫(yī)?；疬\(yùn)行預(yù)警。探索構(gòu)建異地就醫(yī)費(fèi)用協(xié)同審核體制和運(yùn)行機(jī)制，不斷提升跨區(qū)域聯(lián)合監(jiān)管合力，提升監(jiān)管實(shí)效。