宣城市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則（試行）》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則（試行）》的通知

 

宣醫(yī)保秘〔2020〕62號

 

各縣市區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心：

     根據(jù)《宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見><宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法(試行)><宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）>的通知》（宣政辦〔2020〕14 號）要求，市醫(yī)療保障局制定了《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則（試行）》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

                                                                                                    2020年12月29日

   

宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則（試行）

 

第一章  總則

    第一條  為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?和生育保險制度，提升職工醫(yī)保和生育保險統(tǒng)籌層次，增強職工醫(yī)保和生育保險基金抵抗風(fēng)險能力，增強制度公平性，提高醫(yī)療保障和生育保障水平，維護參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第二十五號）《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法(試行)》（宣政辦〔2020〕14號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本《實施細(xì)則》。

第二章  基金征繳

第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保和生育保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保。

離休人員、六級以上傷殘軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）以及關(guān)閉破產(chǎn)、改制國有和集體企業(yè)、事業(yè)單位符合國家原政策招錄用的下崗?fù)诵萋毠?，各地?zhí)行自有政策。關(guān)閉破產(chǎn)、改制國有和集體企業(yè)符合國家原政策招錄用的退休人員實際繳費年限不得低于15年。

第三條  職工醫(yī)保和生育保險合并實施后的職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納，用人單位及其職工繳納職工醫(yī)療保險費實行統(tǒng)一的繳費比例和繳費標(biāo)準(zhǔn)。國家機關(guān)、事業(yè)單位按6.9%的費率繳納職工醫(yī)療保險費，其他用人單位按7.0%的費率繳納職工醫(yī)療保險費，用人單位不再為退休職工繳納生育保險費。職工個人按2%的費率繳納職工醫(yī)療保險費。參保單位以上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)。低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按60%繳納；高于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%繳納。

靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)為全省最新公布全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%至300%，于每年10月1日至12月31日前一次性由個人按照8.5%的費率繳納職工醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員被單位錄用且參加職工醫(yī)保的，可退還單位繳費之月起至年底預(yù)繳的職工醫(yī)療保險費，同時從個人賬戶余額中扣回已經(jīng)返到其個人賬戶上的相應(yīng)月份的個人賬戶資金。

當(dāng)年內(nèi)退休的靈活就業(yè)人員，截止到退休當(dāng)月職工醫(yī)保累計繳費已滿180個月的，可憑退休批復(fù)或退休證，退還其退休次月至當(dāng)年年底預(yù)繳的職工醫(yī)療保險費，同時從個人賬戶余額中扣回已經(jīng)返到其個人賬戶上的相應(yīng)月份的個人賬戶資金；靈活就業(yè)人員死亡的，從死亡次月起退還其次月至當(dāng)年年底預(yù)繳的職工醫(yī)療保險費，同時從個人賬戶余額中扣回已經(jīng)返到其個人賬戶上的相應(yīng)月份的個人賬戶資金。

第四條  失業(yè)人員在失業(yè)期間，按8.5%的費率繳納職工醫(yī)療保險費，享受職工醫(yī)保待遇。

第五條  職工參加職工醫(yī)保的同時，用人單位須為職工參加職工大額補充醫(yī)療保險，職工大額補充醫(yī)療保險資金原則上由用人單位按年繳納。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，須同時參加職工大額補充醫(yī)療保險。職工、靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡時，職工大額補充醫(yī)療保險保費可按年繳納，也可一次性繳納15年后終身享受。職工大額補充醫(yī)療保險的保費原則上每年核定一次。

第六條  用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)，為其新增（恢復(fù)）職工向所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理職工醫(yī)保和生育保險申報登記，按月足額向稅務(wù)部門繳納職工醫(yī)療保險費。稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供征收情況。

第七條  參加職工醫(yī)保的個人，達(dá)到法定退休年齡且已辦理退休手續(xù)后，累計繳費達(dá)到15年的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險費，自退休之日起享受職工醫(yī)保待遇；未達(dá)到15年的，以退休時上月醫(yī)保實際繳費基數(shù)的8.5%比例補齊15年，最低繳費基數(shù)不得低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，自繳費當(dāng)月起享受職工醫(yī)保待遇。

第八條  用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的，應(yīng)按規(guī)定清償欠繳的職工醫(yī)療保險費。退休人員職工醫(yī)療保險費和大額補充醫(yī)療保險保費可一次性補足至規(guī)定年限。

第九條  參保單位合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、聯(lián)營、租賃、承包時，接受或繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)承擔(dān)其職工醫(yī)保責(zé)任，按時足額交納職工醫(yī)療保險費。單位出售、拍賣時，必須從資產(chǎn)變現(xiàn)中優(yōu)先清償欠繳的職工醫(yī)療保險費。

第三章  門診保障待遇

第十條  用人單位按時足額繳納職工醫(yī)療保險費后，參保人員自繳費當(dāng)月起享受相應(yīng)待遇。參保人員離職后，3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，且繳費月份不間斷，則不設(shè)待遇等待期；3個月后辦理參保登記繳費的，按靈活就業(yè)人員參保處理。靈活就業(yè)人員連續(xù)繳納職工醫(yī)療保險費滿3個月后，方可享受職工醫(yī)保待遇。

第十一條  職工醫(yī)保個人賬戶資金，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月劃撥。2021年1月1日以前已辦理退休手續(xù)的退休人員，計入個人賬戶仍按原政策執(zhí)行。2021年1月1日以后辦理退休手續(xù)的退休人員的個人帳戶，以本人上年度經(jīng)人社部門核準(zhǔn)的養(yǎng)老金（退休金）為基數(shù)，按3.6%計入個人帳戶。在職參保職工的個人帳戶，除職工個人繳納的2%全部計入個人帳戶外，再按參保職工不同年齡以本人繳費工資為基數(shù)，45周歲及45周歲以下，按1.1%計入個人帳戶；45周歲以上，按1.4%計入個人帳戶。

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第十二條  個人賬戶資金按以下規(guī)定范圍支付：在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、屬于個人承擔(dān)的醫(yī)療費用；在定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防接種疫苗費用及體檢費用；在定點零售藥店購買藥品、中藥飲片以及國藥準(zhǔn)字B字號藥品的費用；在定點零售藥店購買醫(yī)療保健器械(血糖檢測儀、血壓計、體溫計、聽診器、頸椎牽引器、褥瘡防治氣墊等)的費用。

第十三條  享受門診慢性病待遇人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，需要外購藥品的，患者必須持有二級及以上慢性病直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師開具并加蓋醫(yī)院藥劑專用章的門診慢性病外配處方等材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核報銷。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在3日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上傳外配處方的電子處方。

第十四條  常見慢性病和特殊慢性病門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合常見慢性病和特殊慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費用?！冻Ｒ娐圆『吞厥饴圆∮盟幖霸\療目錄》執(zhí)行省規(guī)定。

第十五條  門診常見慢性病分為I類、Ⅱ類和Ⅲ類門診常見慢性病，一個結(jié)算年度內(nèi)個人先自付800元后，剩余部分根據(jù)規(guī)定按85%報銷。I類門診常見慢性病單個病種報銷限額為9000元/年，Ⅱ類門診常見慢性病單個病種報銷限額為4000元/年，Ⅲ類門診常見慢性病單個病種報銷限額為3000元/年；患兩種及以上慢性病的，每增加一個病種，年最高限額實行累計增加。

I類門診常見慢性病6種：腦出血及腦梗死（恢復(fù)期）、腦癱、腎病綜合征、自身免疫性肝病、視網(wǎng)膜黃斑變性、慢性腎臟?。ǚ峭肝鲋委煟?。

Ⅱ類門診常見慢性病17種：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、慢性心功能不全、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（慢性支氣管炎、肺氣腫）、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、強直性脊柱炎、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、前列腺增生、慢性胰腺炎。

III類門診常見慢性病18種：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、慢性萎縮性胃炎、天皰瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機會性感染、白塞氏病、肌萎縮、彌漫性結(jié)締組織病、溶血性貧血、腦垂體瘤、慢性骨髓炎、高尿酸血癥、腰椎間盤突出。

第十六條  門診特殊慢性病分為I類門診特殊慢性病和Ⅱ類門診特殊慢性病。一個結(jié)算年度內(nèi)個人先自付800元后，I類門診特殊慢性病按85%報銷，單個病種報銷限額為9000元/年，患兩種及以上I類慢性病的，每增加一個病種，年最高限額實行累計增加；Ⅱ類門診特殊慢性病按90%報銷，報銷不設(shè)限額。

I類門診特殊慢性病9種，分別是：血管支架植入術(shù)后、肝硬化（失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、心臟瓣膜置換術(shù)后、肝豆?fàn)詈俗冃?、心臟冠脈搭橋術(shù)后（抗排異治療）、心臟起搏器置入術(shù)后（抗排異治療）、慢性腎炎。

Ⅱ類門診特殊慢性病11種，分別是：再生障礙性貧血、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、肌萎縮側(cè)索硬化癥、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征。

第四章  住院保障待遇

第十七條  普通住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合“兩個目錄”規(guī)定的納入報銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。

報銷金額=（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用-起付線）×報銷比例。

年度累計報銷金額不超過當(dāng)年規(guī)定的封頂線。

第十八條  參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由職工醫(yī)保基金按比例支付。第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院700元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院200元；第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院200元，一級醫(yī)院100元。一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例96%；二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例94%；三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例92%；退休人員報銷比例分別再提高2%。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)采用補足差額的方式進行結(jié)算；上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十九條  在省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療，通過國家平臺結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地待遇政策；非國家平臺結(jié)算的，執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地待遇政策。在國家發(fā)布的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)完成直接結(jié)算的，原則上不允許因為待遇差原因辦理退費。

第二十條  住院和Ⅱ類門診特殊慢性病超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療總費用（不含超標(biāo)準(zhǔn)的住院生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用）保底報銷比例為50%，其中住院按次保底，Ⅱ類門診特殊慢性病按年度總費用保底。

第二十一條  在一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為11萬元。最高支付限額由市醫(yī)療保障部門與市財政部門根據(jù)我市職工年平均工資水平適時調(diào)整。

第二十二條  統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務(wù)項目，個人先自付比例為5%，國家和省談判藥品按規(guī)定的個人先行自付比例執(zhí)行。體內(nèi)置放材料個人先行自付15%。

第二十三條  住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的，其合規(guī)費用納入當(dāng)次住院報銷。

第二十四條  在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)(含第3天)的或市外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)（含第7天）的與本次住院相關(guān)的門診檢查費用，可納入當(dāng)次住院報銷。

第二十五條  參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)往市外當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，個人先自付10%后，再按三級醫(yī)院比例報銷（其中惡性腫瘤、器官移植、腎透析個人自付比例為5%），起付標(biāo)準(zhǔn)為700元/次。未按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，個人先自付25%后,再按三級醫(yī)院比例報銷，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元/次。

參保人員外出期間，因突發(fā)急、危、重病搶救需立即住院治療，就近在非參保地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診和住院醫(yī)療費用，憑急診病歷、診斷證明等材料，視同按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診享受報銷待遇。急診急救的情形，依據(jù)參?；颊呤自\病歷或其他相關(guān)證明材料認(rèn)定。

第二十六條  異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，市外住院個人先自付10%（其中惡性腫瘤、器官移植、腎透析個人自付比例為5%）后，再按市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行。

參保人員務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地，可以依據(jù)務(wù)工地、經(jīng)商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關(guān)材料認(rèn)定。

第二十七條  生育保險待遇按照《安徽省職工生育保險暫行規(guī)定》《宣城市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法》等有關(guān)文件執(zhí)行。其中，參保人員因生育引起合并癥或并發(fā)癥的住院醫(yī)療費用，可執(zhí)行職工醫(yī)保報銷政策，不享受生育醫(yī)療費用報銷。

第二十八條  執(zhí)行職工醫(yī)保報銷政策的生育合并癥或并發(fā)癥，原則上是指妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費用較高的情形。以下生育合并癥或并發(fā)癥執(zhí)行職工醫(yī)保報銷政策：1、分娩住院期間嚴(yán)重產(chǎn)前產(chǎn)后出血（需手術(shù)或輸血治療）；2、胎盤早剝（并發(fā)DIC或嚴(yán)重出血需要手術(shù)或輸血治療）；3、產(chǎn)道血腫（并發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)后出血需要手術(shù)或輸血治療）；4、兇險性前置胎盤（或完全性前置胎盤）；5、子宮破裂；6、靜脈血栓栓塞；7、羊水栓塞；8、妊娠期急性脂肪肝；9、HELLP綜合征；10、血栓性血小板減少性紫癜；11、會陰Ⅲ度及以上撕裂；12、嚴(yán)重產(chǎn)褥感染（產(chǎn)后抗生素連續(xù)使用7天以上，符合診療程序）；13、分娩期因合并癥或并發(fā)癥需進ICU治療；14、非計劃再次手術(shù)（分娩住院期間，因合并癥或并發(fā)癥需進入手術(shù)室進行計劃外再次手術(shù)）。

第二十九條  參保人員捐贈器官或組織的住院醫(yī)藥費用享受本地普通住院報銷待遇，報銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例限制。

第三十條  住院及Ⅱ類門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費用，由大額補充醫(yī)療保險按照協(xié)議賠付；其他門診慢性病未達(dá)到其病種報銷限額，醫(yī)療總費用報銷達(dá)到年度統(tǒng)籌基金最高支付限額的，由大額補充醫(yī)療保險按病種限額支付。大額補充醫(yī)療保險政策，由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第三十一條  鼓勵引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)，將符合條件的中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍。

第三十二條  連續(xù)參保的職工跨年度住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，原則上按照每年1月1日至12月31日為結(jié)算年度報銷。

第三十三條  門診普通慢性病和特殊慢性病報銷受理時限原則上為就診之日至次年12月31日,住院報銷受理時限原則上為出院之日起至次年12月31日。

第五章  附則

第三十四條  本《實施細(xì)則》自2021年1月1日起施行。《宣城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則》（宣人社發(fā)〔2011〕8號）同時廢止。未盡事宜，另行補充規(guī)定。

第三十五條  本《實施細(xì)則》具體由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

 

 

宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險

市級統(tǒng)籌實施細(xì)則（試行）

 

第一章  總則

    第一條  根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14 號）、《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)<安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細(xì)則（試行）>的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11 號）和《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》（宣政辦〔2020〕14號）的規(guī)定，制定本《實施細(xì)則》。

第二章  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障待遇

第二條  在參?？h（市、區(qū)）域內(nèi)協(xié)議定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)診所等）發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）報銷范圍。普通門診報銷可向二級定點醫(yī)療機構(gòu)延伸。

第三條  普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》（以下簡稱“兩個目錄”）規(guī)定的納入報銷范圍的醫(yī)藥費用。普通門診報銷額度=政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用×報銷比例，在參?？h(市、區(qū))域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為 55%，不設(shè)起付線，普通門診單次報銷限額（含一般診療費）:一級以下定點醫(yī)療機構(gòu) 20 元/次/日，一級定點醫(yī)療機構(gòu) 30 元/次/日;二級定點醫(yī)療機構(gòu)，單次報銷限額 20 元/次/日。

第四條  以個人為單位設(shè)定普通門診統(tǒng)籌報銷限額，年度報銷限額為 150 元/人，以個人為單位使用，家庭成員間不可統(tǒng)籌使用。

第五條  為滿足慢性病治療需要及國家談判藥品供應(yīng)保障，各縣（市、區(qū)）可以確定 1-2 家符合條件的定點零售藥店，提供門診購藥和直接結(jié)算服務(wù)。國家談判藥品及抗癌藥憑二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)外購處方（加蓋醫(yī)?；蛩巹Ｓ谜拢┵徺I，按現(xiàn)行政策報銷。

第六條  常見慢性病和特殊慢性病門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合常見慢性病和特殊慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費用?！冻Ｒ娐圆『吞厥饴圆∮盟幖霸\療目錄》執(zhí)行省規(guī)定。

第七條  常見慢性病門診報銷額度=（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用-起付線）× 報銷比例。起付線 200 元/年,報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為 60%；省外一級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)療費用報銷比例為 50%，報銷限額：2500 元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個病種，年最高限額增加 500 元，同一慢性病人年最高限額 4500 元。

常見慢性病病種40種：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復(fù)期）、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、彌漫性結(jié)締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）、視網(wǎng)膜黃斑變性、溶血性貧血、前列腺增生、慢性萎縮性胃炎、腦垂體瘤、慢性胰腺炎、慢性骨髓炎、高尿酸血癥、腰椎間盤突出、自身免疫性肝病、天皰瘡、慢性腎臟?。ǚ峭肝鲋委煟?。

第八條 特殊慢性病門診。特殊慢性病省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當(dāng)次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷。省外一級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，起付線設(shè)定為 2000 元/年，報銷比例 65%，保底報銷比例 45%。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算 1 次起付線。

特殊慢性病病種20種：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化（失代償期）、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術(shù)后（抗排異治療）、心臟起搏器置入術(shù)后（抗排異治療）、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、肌萎縮側(cè)索硬化癥。

第九條  符合省殘聯(lián)等4部門《關(guān)于對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯(lián)〔2009〕4 號）規(guī)定的殘疾人，憑定點裝配機構(gòu)輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。報銷不設(shè)起付線，報銷比例為50%，單次報銷限額調(diào)整為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。

第十條  建立大額門診醫(yī)藥費用報銷制度:一個參保年度內(nèi)，所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用核算后達(dá)到3000元以上的，超出部分按 30% 予以報銷，封頂額 3000 元/年。

第十一條  參加居民醫(yī)保的 18 周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物喋呤缺乏癥的罕見病患者，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設(shè)起付線，按 65% 的比例報銷，年度累計報銷限額為 2 萬元。患者憑門診病歷、處方和發(fā)票，回統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。

第十二條  居民醫(yī)保參保人員經(jīng)宣城市一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)中具有“兩病”診斷資質(zhì)的醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師診斷，明確患有高血壓、糖尿病確需采取藥物治療的患者，享受城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障政策?！皟刹　遍T診報銷不設(shè)起付線，在本市范圍內(nèi)二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，支付比例為 55％。一個結(jié)算年度，高血壓病種統(tǒng)籌基金支付限額為 450 元/人，糖尿病病種統(tǒng)籌基金支付限額為 550 元/人，“兩病”支付限額含普通門診統(tǒng)籌報銷限額。

第十三條  在校大學(xué)生普通門診保障待遇，可繼續(xù)執(zhí)行原有的普通門診統(tǒng)籌資金學(xué)校包干使用辦法。

第三章  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院保障待遇

第十四條  普通住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合“兩個目錄”和“負(fù)面清單”（見附件）規(guī)定的納入報銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。

報銷金額=（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用-起付線）×報銷比例。

年度累計報銷金額不超過封頂線。

第十五條  居民醫(yī)保年度封頂線為 25 萬元。

第十六條  參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁Ｊ杏騼?nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，報銷比例85%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例80%；三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，報銷比例75%；三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)采用補足差額的方式進行結(jié)算；上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，到市外省內(nèi)住院治療的，上述相應(yīng)類別醫(yī)療機構(gòu)起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。到省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診，在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

    第十七條  對于某醫(yī)療機構(gòu)合理收治病例的次均住院費用達(dá)到上一級別醫(yī)療機構(gòu)次均費用的 80%及以上的，可執(zhí)行上一級別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策。具體醫(yī)療機構(gòu)名單將由市局確定并報省局備案后統(tǒng)一發(fā)布。

    第十八條  保底報銷執(zhí)行“負(fù)面清單”（見附件）制度。保底報銷比例：省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu) 45%，省外醫(yī)療機構(gòu) 40%；普通住院保底報銷金額=（當(dāng)次住院總費用-負(fù)面清單費用-起付線）×保底報銷比例。

第十九條  特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童住院，不設(shè)起付線。低保對象、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人（一、二級）住院，報銷政策按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。

第二十條  參保居民確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康復(fù)等患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，參保年度內(nèi)只計一次起付線。

第二十一條  參保人員捐贈器官或組織的住院醫(yī)藥費用享受本地普通住院報銷待遇，報銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例限制。

第二十二條  大學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費用，或寒暑假、實習(xí)期間在外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生醫(yī)療費用，按照市內(nèi)相應(yīng)政策報銷，報銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。

第二十三條  住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的，其合規(guī)費用納入當(dāng)次住院報銷。

第二十四條  在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)（含第3天）的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)（含第7 天）的與本次住院相關(guān)的門診檢查費用，可納入當(dāng)次住院報銷。

第二十五條  根據(jù)病人就醫(yī)習(xí)慣和需求，可選擇并確定毗鄰的省外醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，執(zhí)行省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策。

第二十六條  在省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療，通過國家平臺結(jié)算的， 執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地待遇政策；非國家平臺結(jié)算的，執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地待遇政策。在國家發(fā)布的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)完成直接結(jié)算的，原則上不允許因為待遇差原因辦理退費。

第二十七條  急診急救的情形，依據(jù)參?；颊呤自\病歷或其他相關(guān)證明材料認(rèn)定。

第二十八條  參保人員務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地，可以依據(jù)務(wù)工地、經(jīng)商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關(guān)材料認(rèn)定。

第二十九條  住院分娩（含剖宮產(chǎn)）可享受定額補助，補助標(biāo)準(zhǔn)為800元/次；妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費用較高的情形按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助。輕微并發(fā)癥或合并癥仍執(zhí)行定額補助政策。

第三十條  妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費用較高的情形是指：1、分娩住院期間嚴(yán)重產(chǎn)前產(chǎn)后出血（需手術(shù)或輸血治療）；2、胎盤早剝（并發(fā)DIC或嚴(yán)重出血需要手術(shù)或輸血治療）；3、產(chǎn)道血腫（并發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)后出血需要手術(shù)或輸血治療）；4、兇險性前置胎盤（或完全性前置胎盤）；5、子宮破裂；6、靜脈血栓栓塞；7、羊水栓塞；8、妊娠期急性脂肪肝；9、HELLP綜合征；10、血栓性血小板減少性紫癜；11、會陰Ⅲ度及以上撕裂；12、嚴(yán)重產(chǎn)褥感染（產(chǎn)后抗生素連續(xù)使用7天以上，符合診療程序）；13、分娩期因合并癥或并發(fā)癥需進ICU治療；14、非計劃再次手術(shù)（分娩住院期間，因合并癥或并發(fā)癥需進入手術(shù)室進行計劃外再次手術(shù)）。

第三十一條  明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用不予報銷；明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定他方責(zé)任的意外傷害住院政策內(nèi)醫(yī)藥費用起付線以上部分按 50% 予以報銷，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額 2 萬元，不設(shè)保底線；報銷金額=（當(dāng)次住院醫(yī)藥費用-負(fù)面清單費用-起付線）× 50%。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。意外傷害的后續(xù)治療，在第一次治療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險給予報銷的前提下，仍然執(zhí)行首次意外傷害報銷類別，意外傷害住院不實行即時結(jié)報。

第三十二條  鼓勵引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)，將符合條件的中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍。

第三十三條  連續(xù)參保居民跨年度住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，原則上以出院日期所在年度為報銷結(jié)算年度，享受該年度居民醫(yī)保政策；非連續(xù)參保居民跨年度住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，原則上進行年度分割結(jié)算，享受該年度居民醫(yī)保政策。

第三十四條  門診普通慢性病和特殊慢性病報銷受理時限原則上為就診之日至次年12月31日，住院報銷受理時限原則上為出院之日起至次年12月31日。

第四章  城鄉(xiāng)居民大病保險保障待遇

第三十五條  城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）合規(guī)費用實行“負(fù)面清單”（見附件）制度。

第三十六條  2021年度大病保險設(shè)年度起付線為 1.5 萬元，普通居民大病保險起付線以上部分實行分段累計報銷。自付達(dá)到 5 萬元以內(nèi)段，報銷比例 60%；自付達(dá)到 5-10 萬元段，報銷比例 65%；自付達(dá)到 10-20 萬元段，報銷比例 75%；自付達(dá)到 20 萬元以上段，報銷比例 80%。特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、建檔立卡貧困人口省內(nèi)發(fā)生的大病保險享受起付線以上自付達(dá)到 5 萬元以內(nèi)段，報銷比例65%；自付達(dá)到 5-10 萬元段，報銷比例70%；自付達(dá)到 10-20 萬元段，報銷比例80%；自付達(dá)到 20 萬元以上段，報銷比例90%。

大病保險報銷金額=（參?；颊咦≡杭疤厥饴圆￠T診經(jīng)基本醫(yī)保報銷后年度累計自付費用-大病保險負(fù)面清單費用-基本醫(yī)保起付線-大病保險起付線）×分段報銷比例。

第三十七條  普通居民大病保險封頂線：省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu) 30 萬元/年，省外醫(yī)療機構(gòu) 20 萬元/年，不疊加計算。一個保險年度內(nèi)，大病保險合規(guī)可報銷費用中既含省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用，又含省外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)封頂線政策即30萬元/年。

第三十八條  特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、貧困人口患者（以下簡稱“困難人員”）發(fā)生的醫(yī)療費用中同時含有省內(nèi)、省外醫(yī)療機構(gòu)費用，大病保險分別計算。起付線、補償比例及封頂線按省內(nèi)、省外費用分別對應(yīng)困難人員和普通人口政策執(zhí)行，費用按省內(nèi)、省外分開累計。

第五章  附則

第三十九條  建檔立卡貧困人口醫(yī)保報銷政策繼續(xù)按照《宣城市人民政府關(guān)于印發(fā)宣城市健康脫貧工程實施方案的通知》（宣政秘〔2016〕250號）《宣城市人民政府辦公室關(guān)于修改宣城市健康脫貧工程實施方案部分內(nèi)容的通知》（宣政辦秘〔2020〕31號）等有關(guān)文件執(zhí)行。

第四十條  本《實施細(xì)則》自2021年1月1日起施行?！?/span>宣城市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細(xì)則（試行）的通知》（宣醫(yī)?！?019〕20號）同時廢止。未盡事宜，另行補充規(guī)定。

第四十一條  本《實施細(xì)則》具體由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

 

 

  

附件：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險負(fù)面清單

序號	項目費用	按項目報銷	按保底報銷	大病保險報銷
1	應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
2	應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
3	應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
4	在境外就醫(yī)的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
5	《藥品目錄》單味不予支付的中藥飲片及藥材費用	不納入	不納入	不納入
6	《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》外自立醫(yī)療服務(wù)項目	不納入	不納入	不納入
7	特需病房（病區(qū)）發(fā)生的住院醫(yī)藥費用， 特需醫(yī)療項目費用	不納入	不納入	不納入
8	非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)（急診急救除外）、非醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用（另有規(guī)定除外）	不納入	不納入	不納入
9	醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
10	各類器官、組織移植的器官源或組織源費用，以及串換為其他項目的費用	不納入	不納入	不納入
11	享受定額補助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
12	各種各類非功能性整容或矯形手術(shù)、美容、健美、減肥增胖增高等非疾病治療類原因產(chǎn)生的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
13	預(yù)防保健、健康體檢、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等發(fā)生的費用	不納入	不納入	不納入
14	氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法等輔助性治療項目費用	不納入	不納入	不納入
15	眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等輔助康復(fù)器具（另有規(guī)定的除外）等費用	不納入	不納入	不納入
16	各種家用或自用檢查、檢測、治療儀等器械費用	不納入	不納入	不納入
17	各種不育（孕）癥（另有規(guī)定的除外）	不納入	不納入	不納入
18	性功能障礙引發(fā)的住院醫(yī)藥費用（另有規(guī)定的除外）	不納入	不納入	不納入
19	臨床實驗類診療項目費用	不納入	不納入	不納入
20	物價政策規(guī)定不可單獨收費的一次性材料等費用	不納入	不納入	不納入
21	《藥品目錄》復(fù)方不予支付的中藥飲片及藥材費用	不納入
22	《藥品目錄》乙類藥品個人先行支付費用	不納入
23	《藥品目錄》丙類（目錄外）藥品費用	不納入
24	《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》部分支付類項目中個人先行支付費用	不納入
25	限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)（造血干細(xì)胞移植技術(shù)等除外），不納入政策范圍內(nèi)費用	不納入
26	醫(yī)療服務(wù)項目收費超出我省基本醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)（省屬三級公立醫(yī)院最高收費標(biāo)準(zhǔn)）部分的費用	不納入	不納入	不納入
27	《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》不予支付類項目(且不超過省屬三級公立醫(yī)院最高收費標(biāo)準(zhǔn))	不納入
28	部分支付類醫(yī)用材料中個人先行支付費用	不納入
29	不予支付類醫(yī)用材料	不納入
30	國家、省、市醫(yī)保行政部門規(guī)定的其他不予支付的項目或費用	不納入	不納入	不納入