安徽省醫(yī)療保障局 安徽省財(cái)政廳 關(guān)于印發(fā)
《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》的通知

各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2022﹞22號(hào)）要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

安徽省醫(yī)療保障局      安徽省財(cái)政廳

2023年3月20日

安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法

第一章 總則

第一條 為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 自然人（以下稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本辦法。

醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的，參照本辦法執(zhí)行。

違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本辦法執(zhí)行。

第三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。

第二章 獎(jiǎng)勵(lì)條件

第四條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

第五條 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；

（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；

（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

第六條 舉報(bào)人匿名舉報(bào)但有領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)意愿的，在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)后，及時(shí)提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料，可以兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)。

第三章 獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

第七條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額（以下稱案值）的一定比例，分段給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。獎(jiǎng)勵(lì)具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）案值金額在10萬元以下（含10萬元）的，按照案值金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)，最低不少于200元；

（二）案值金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，按超過10萬元部分的2%增加獎(jiǎng)勵(lì)金額；

（三）案值金額在50萬元以上的，按超過50萬元部分的1%增加獎(jiǎng)勵(lì)金額；

（四）舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，在舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額基礎(chǔ)上增加20%；

（五）最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過20萬元。

第八條 多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：

（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；

（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供線索基本相同的，以醫(yī)療保障部門受理舉報(bào)的登記時(shí)間為準(zhǔn)獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；

（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

第四章 獎(jiǎng)勵(lì)審批發(fā)放

第九條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由處理舉報(bào)的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放。舉報(bào)線索核查部門應(yīng)在核查完畢5個(gè)工作日內(nèi)將舉報(bào)材料和核查報(bào)告報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到相關(guān)材料后填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（附件1），并于5個(gè)工作日內(nèi)完成獎(jiǎng)勵(lì)審批工作。

省醫(yī)療保障局對(duì)省本級(jí)查處的舉報(bào)線索進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于直接調(diào)查的屬于市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門獎(jiǎng)勵(lì)范圍的舉報(bào)線索，應(yīng)當(dāng)在查辦舉報(bào)線索完畢后5個(gè)工作日內(nèi)，將舉報(bào)材料和核查報(bào)告移交市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門，作為發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的依據(jù)。舉報(bào)線索涉及兩個(gè)或以上統(tǒng)籌地區(qū)的，按照案值金額分別轉(zhuǎn)送。

第十條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。

第十一條 獎(jiǎng)勵(lì)的申領(lǐng)發(fā)放程序?yàn)椋?/font>