《宣城市生育保險和職工基本醫(yī)療保險

合并實施辦法》政策解讀

 

一、《實施辦法》出臺的背景

為貫徹落實《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省人力資源和社會保障廳 安徽省財政廳 安徽省衛(wèi)生和健康委員會 國家稅務總局安徽省稅務局 中國人民銀行合肥中心支行關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕13號）要求，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，做好我市生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施工作，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、待遇標準統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體化。

二、《實施辦法》的保障內(nèi)容

    （一）參保繳費

1.參加職工基本醫(yī)療保險的單位和在職職工同步參加生育保險。

2.合并實施以后的職工基本醫(yī)療保險繳費費率，根據(jù)生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定。國家機關、事業(yè)單位按6.9%的費率繳納職工基本醫(yī)療保險費，其他用人單位按7.0%的費率繳納職工基本醫(yī)療保險費，單位職工個人不繳納生育保險費，仍按2%的費率繳納職工基本醫(yī)療保險費。

 3.按照收支平衡的原則，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，確定合并實施以后的職工基本醫(yī)療保險繳費費率正常調(diào)整。

    4.參保單位以上年度所有職工工資總額為繳費基數(shù)。職工繳費基數(shù)低于全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按60%繳納；高于全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%繳納。

    （二）待遇標準

1.生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。

2.國家機關、事業(yè)單位按6.9%的費率繳納職工基本醫(yī)療保險費，女職工產(chǎn)后享受生育醫(yī)療費用定額補貼，不享受生育津貼。其他參保單位按7.0%的費率繳納職工基本醫(yī)療保險費，且于女職工產(chǎn)后連續(xù)繳費滿6個月的，女職工可正常享受生育保險醫(yī)療待遇和生育津貼；女職工產(chǎn)后連續(xù)繳費不足6個月的，女職工可正常享受生育保險醫(yī)療待遇，按參保單位實際繳費月數(shù)計發(fā)生育津貼。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，只享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。

3.參保單位男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相應生育醫(yī)療待遇后，按照定額補差的方式支付生育醫(yī)療費用待遇。

4.生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)，按照女職工生育和計劃生育手術(shù)時懷孕月數(shù)計發(fā)。生育津貼的發(fā)放標準按月執(zhí)行：

（1）女職工懷孕3個月（不含3個月）以下流產(chǎn)的，享受一個月生育津貼；
　　（2）女職工懷孕3個月（含3個月）以上7個月（不含7個月）以下流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受一個半月生育津貼；
　?。?/span>3）女職工懷孕7個月（含7個月）以上引產(chǎn)的，享受三個月生育津貼；

（4）女職工順產(chǎn)的，享受五個月生育津貼;剖腹產(chǎn)的，增加半個月生育津貼;多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加半個月的生育津貼。

5.參保人員符合計生政策規(guī)定生育、實施計劃生育手術(shù)的，生育保險基金按以下定額補貼標準支付相關生育醫(yī)療費用，超過定額標準的費用由本人支付。

（1）順產(chǎn)：1000元；

（2）難產(chǎn)：1400元；

（3）剖宮產(chǎn)：2400元；

（4）妊娠4個月以上流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）：360元；

（5）妊娠4個月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）：105元；

（6）放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器（含宮內(nèi)節(jié)育器）：70元；

（7）輸卵管結(jié)扎術(shù)：185元；

（8）輸精管結(jié)扎術(shù)：180元；

（9）產(chǎn)前檢查：400元。

6.參保人員因生育引起合并癥和并發(fā)癥的住院醫(yī)療費用，按照職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

    （三）醫(yī)療服務管理

1.參保人員在市外定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，按照醫(yī)療保險相關政策辦理備案手續(xù)，于生產(chǎn)后攜相關材料至參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行申報；參保職工在異地定點醫(yī)療機構(gòu)生育并伴有并發(fā)癥的，按照醫(yī)療保險相關政策辦理備案手續(xù)，按照醫(yī)療保險相關政策進行報銷。

2.申領生育保險待遇時需提供下列資料：

（1）符合法律、法規(guī)規(guī)定生育的有關材料；

（2）身份證（復印件）；

（3）醫(yī)療機構(gòu)出具的有關醫(yī)學證明（嬰兒出生證明及女職工出院記錄、發(fā)票等）。

    （四）業(yè)務經(jīng)辦管理   

1.參保人員的生育待遇審核支付工作，根據(jù)屬地管理原則，由市本級、各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)負責。

2.生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理。市本級、各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議時，增加生育醫(yī)療服務協(xié)議管理內(nèi)容。

    （五）基金帳戶管理

1.撤銷原生育保險基金財政專戶、收入戶、支出戶，并入職工基本醫(yī)療保險財政專戶、收入戶、支出戶。不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險基金待遇支出中增設生育待遇支出項目。

2.建立健全基金風險預警機制，堅持基金運行情況公開，加強內(nèi)部控制，確保基金安全運行。

3.生育保險基金如有結(jié)余，并入職工基本醫(yī)療保險基金。

    （六）本辦法自2020年1月1日起實施。