《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

實施辦法（試行）》政策解讀

 

一、基金征繳

（一）參保范圍。凡未參加職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?，且符合下列條件之一的人員，應當參加居民醫(yī)保：一是本市戶籍居民；二是本市常住人口，在原籍未參加基本醫(yī)療保險的人員和其未成年子女；三是各類在校學生；四是持永久居留證的外籍人員，隨在本市工作外籍人員共同生活的未成年子女。

（二）征繳標準。居民醫(yī)?；饘嵭姓a助和個人繳費相結合，全市統(tǒng)一征繳標準。

建立居民醫(yī)保征繳標準動態(tài)調整機制，合理劃分政府與個人的征繳責任。具體征繳標準由市醫(yī)療保障、財政等部門按規(guī)定公布執(zhí)行。

（三）登記繳費。居民醫(yī)保實行年度繳費，集中登記。集中繳費期原則上為每年的9月至12月。繳費方式采取線上和線下繳費相結合，線上繳費模式通過醫(yī)保微信公眾號、皖事通APP、銀行客戶端等渠道自主繳費；線下繳費模式采取政府統(tǒng)一組織，多方協作配合，集中征收或委托村（社區(qū)）等集中代收。各類全日制高等學校中的全日制本?？粕?、研究生(以下簡稱“大學生”)以學校為單位參加居民醫(yī)保。

已參加職工醫(yī)保或在市域外參加基本醫(yī)療保險的人員，不得重復參加我市居民醫(yī)保。

下列人員可在醫(yī)保經辦機構補辦居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

1.新生兒實行“落地”參保，自出生之日起3個月內憑戶口本辦理參保繳費的，繳納個人參保費用，自出生之日起享受當年居民醫(yī)保待遇；超過3個月參保繳費的，按當年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受當年居民醫(yī)保待遇。

2.退役士兵應自報到之日起1個月內申請參加居民醫(yī)保，并按規(guī)定繳納個人參保費用，自報到之日起享受居民醫(yī)保待遇。自報到之日起超過1個月申請參加居民醫(yī)保，按當年籌資總額參保繳費，自報到之日起享受居民醫(yī)保待遇。

3.當年度大學畢業(yè)生、刑滿釋放人員、參加職工醫(yī)保因勞動關系終止或其他原因中止醫(yī)療保險關系的人員，應自畢業(yè)戶口遷入、刑滿釋放、勞動關系終止之日起3個月內申請參加居民醫(yī)保，并按當年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

二、醫(yī)保待遇

（一）待遇享受。參保人員按時繳費的，于次年1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇。

參保人員在待遇享受期內實現就業(yè)并參加職工醫(yī)?；蛞蚱渌蚪K止居民醫(yī)保關系的，自享受職工醫(yī)保待遇之日或終止居民醫(yī)保關系之日起不再享受居民醫(yī)保待遇，已繳納的居民醫(yī)保費不予退還。

（二）門診醫(yī)療待遇。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診政策范圍內醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

1.普通門診。在參?？h(市、區(qū))域內二級及以下定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%，普通門診單次報銷限額（含一般診療費）:一級以下定點醫(yī)療機構20元/次/日，一級定點醫(yī)療機構30元/次/日，二級定點醫(yī)療機構20元/次/日。年度報銷限額150元/人/年，以家庭戶為單位統(tǒng)籌使用。

2.常見慢性病門診。常見慢性病省內醫(yī)療機構發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%；省外一級及以上醫(yī)療機構發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為50%。一個年度設起付線為200元，年報銷限額：2500元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個病種，年報銷限額增加500元，每人年最高報銷限額4500元。

3.特殊慢性病門診。特殊慢性病省內醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構普通住院政策報銷。省外醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，起付線設定為2000元/年，報銷比例65%，保底報銷比例45%。年度內按就診最高類別醫(yī)療機構計算1次起付線。

4.建立全市大額門診醫(yī)藥費用報銷制度:一個年度內，所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個人在醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用達到3000元以上的，超出部分按30%予以報銷，報銷限額3000元/年。

5.居民醫(yī)保參保人員未達到門診常見慢性病鑒定標準，經具備能力的定點醫(yī)療機構診斷，明確患有高血壓、糖尿病確需采取藥物治療的患者，享受高血壓糖尿病門診用藥保障政策。“兩病”門診報銷不設起付線，在本市范圍內二級及以下定點基層醫(yī)療機構發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，支付比例達到55％。一個結算年度，高血壓病種統(tǒng)籌基金支付限額為450元/人，糖尿病病種統(tǒng)籌基金支付限額為550元/人，“兩病”支付限額含普通門診支付限額。

（三）住院醫(yī)療待遇。參保人員在一個結算年度內發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。

1.起付線與報銷比例。市域內一級及以下醫(yī)療機構起付線200元，報銷比例85%；二級醫(yī)療機構起付線500元，報銷比例80%；三級（市屬）醫(yī)療機構起付線700元，報銷比例75%；三級（省屬）醫(yī)療機構起付線1000元，報銷比例70%。參保人員在市內住院治療期間因病情需要，由下級醫(yī)院轉至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標準采用補足差額的方式進行結算；上級醫(yī)院轉至下級醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔起付標準。

2.封頂線。一個保險年度內，居民醫(yī)保基金報銷額度實行累計封頂，封頂線25萬元。

3.保底報銷。對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，報銷比例省內醫(yī)療機構45%，省外醫(yī)療機構40%。

4.分娩住院。住院分娩（含剖宮產）可享受定額補助，補助標準為800元/次；妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴重且費用較高的情形按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助。

5.意外傷害住院。明確無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定有無他方責任的意外傷害住院，符合規(guī)定的住院費用起付線以上部分按50%予以報銷，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額2萬元，不設保底線。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據。

6.其他規(guī)定。

（1）特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童住院，不設起付線。低保對象、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人（一、二級）住院，免除參保年度內首次住院起付線。

（2）參保人員到市確定的毗鄰省外醫(yī)療機構住院，可參照省內或市域內同類別醫(yī)療機構報銷政策執(zhí)行。

（3）院外費用：住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的，其合規(guī)費用納入當次住院報銷。

（4）院前費用：在本市內同一醫(yī)院入院前3天內的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內的與本次住院相關的門診檢查費用，可納入當次住院報銷。

（5）統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務項目和體內置放材料，個人先自付比例為30%，國家和省談判藥品按規(guī)定的個人先行自付比例執(zhí)行。

（四）轉外就醫(yī)。參保人員按規(guī)定程序轉診，到市外省內住院治療的，上述類別醫(yī)療機構起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。到省外醫(yī)療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。除急診急救或屬參保人員務工（經商）地、長期居住地外，未按規(guī)定轉診，在市外定點醫(yī)療機構住院治療的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

（五）大學生待遇。大學生在入學當年學籍地如發(fā)生醫(yī)療費用，或寒暑假、實習期間在外地定點醫(yī)療機構住院發(fā)生醫(yī)療費用，按照我市相應政策報銷，報銷比例不受轉外就醫(yī)調減比例規(guī)定限制。

（六）城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。一個保險年度內，參保人員負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

1.起付線。一個保險年度計1次起付線，起付線統(tǒng)一至上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一半。特困人員、低保對象等困難人員省內起付線執(zhí)行相關文件規(guī)定。

2.報銷比例。普通居民大病保險起付線以上5萬元以內段，報銷比例60%；5-10萬元段，報銷比例65%；10-20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口省內發(fā)生的大病保險享受起付線以上5萬元以內段，報銷比例為65%；5-10萬元段，報銷比例為70%；10-20萬元段，報銷比例為80%；20萬元以上段，報銷比例為90%。

3.封頂線。普通居民省內醫(yī)療機構大病保險封頂線30萬元/年，省外醫(yī)療機構大病保險封頂線20萬元/年，不疊加計算；一個保險年度內，大病保險合規(guī)可報費用同時含省內、省外醫(yī)療機構醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內醫(yī)療機構封頂政策。特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口全面取消省內大病保險封頂線。

（七）不予支付情形。下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。

三、醫(yī)藥服務管理和費用結算

（一）協議管理。定點醫(yī)藥機構實行協議管理，市醫(yī)療保障部門負責擬定全市統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構準入條件、評估規(guī)則、協議文本和考核辦法。

（二）目錄管理。各級醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標準。

（三）就醫(yī)購藥。參保人員應持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ炼c醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社?？ɑ蛏矸葑C結算，屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由各級醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構按規(guī)定結算。

（四）信息管理。以業(yè)務經辦系統(tǒng)建設為核心，優(yōu)化升級現有的軟件系統(tǒng)，完成應用系統(tǒng)統(tǒng)一，實現職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的統(tǒng)一經辦與統(tǒng)籌管理。滿足醫(yī)療保障業(yè)務經辦、公共服務、監(jiān)管分析、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務的需要。

各定點醫(yī)療機構應按醫(yī)療保險聯網結算及實時控費的監(jiān)管要求，建設規(guī)范的醫(yī)院信息網絡系統(tǒng)，配備與之相適應的信息管理軟硬件，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，遵守信息技術及信息安全規(guī)定，按照協議要求及時上傳醫(yī)療保險所需相關信息。

（五）結算辦法。醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構實行總額控制下的按點數付費為主，按病種、床日等多元復合式付費辦法結算醫(yī)療費用。

（六）經辦服務。全市統(tǒng)一居民醫(yī)保經辦服務。

1.市醫(yī)保中心作為市級經辦管理服務機構，承擔全市基金預決算編制、收支管理、運行監(jiān)控等職責，并指導縣（市、區(qū)）經辦機構做好基金賬務處理、待遇審核等工作。依托醫(yī)保信息平臺，加強對全市醫(yī)保業(yè)務經辦監(jiān)控。加大稽核力度，精準識別、及時處置基金運行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。

2.各醫(yī)藥機構向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經辦機構申請醫(yī)保定點，所在地醫(yī)保經辦機構負責醫(yī)藥機構定點申請評估工作，符合條件的報市醫(yī)保經辦機構公示并備案。通過公示的定點醫(yī)藥機構，由所在地醫(yī)保經辦機構與其簽訂協議，嚴格履行各自的權利和義務。一地定點，市內共認，享受本地定點醫(yī)療機構報銷結算標準。

（七）結算年度。居民醫(yī)保結算年度為每年1月1日至12月31日。

四、基金管理和監(jiān)督

（一）管理模式。全市居民醫(yī)?；鹨罁渡鐣ｋU基金財務制度》規(guī)定，按照“統(tǒng)一管理、分級征繳，統(tǒng)一使用、分級核算，統(tǒng)一監(jiān)管、分級負責”的管理體制，實行收支兩條線和封閉運行管理。市醫(yī)療保障部門會同市財政部門負責居民醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構負責基金的籌集與支付，會計核算與監(jiān)督等工作。

（二）專戶管理。財政專戶和支出戶按照《社會保險基金財務制度》等規(guī)定設立、使用和管理。市級在現有的居民醫(yī)?；鹭斦糁邪词斜炯?、縣（市、區(qū)）下設子賬戶。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構設立居民醫(yī)?；鹬С鰬?。

（三）基金收繳。按照基本醫(yī)療保險全覆蓋原則，市、縣（市、區(qū)）要按照規(guī)定的繳費標準，統(tǒng)籌做好保險費征繳工作，確保在規(guī)定時限內征繳入庫，任何單位或個人不得截留、滯留、挪用和擅自減免。各級財政補助資金應及時劃入市居民醫(yī)?；鹭斦?。

（四）基金歸集。各地2020年12月31日以前形成的居民醫(yī)保基金累計結余，限期在2021年4月30日前按照審計確認數額全部歸集上解至市級居民醫(yī)?；鹭斦簟?/span>

（五）基金使用。自2021年1月1日起，全市居民醫(yī)?；鸶黜椫С鲇墒屑壘用襻t(yī)保財政專戶統(tǒng)一撥付。

（六）預算管理?；鹗屑壗y(tǒng)籌后，全市居民醫(yī)保基金預算由市級統(tǒng)一編制。

（七）監(jiān)督管理。居民醫(yī)?；鸬幕I集、管理、使用應當接受人大、財政、審計等部門的監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應當建立健全有關投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度，嚴肅查處違反居民醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，追究相關人員的責任。衛(wèi)生健康部門應切實加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，督促指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務工作。醫(yī)保經辦機構對參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用應當加強檢查和審核，嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險服務協議，對違規(guī)行為依照協議處理。

五、附則

本辦法自2021年1月1日起施行。原居民醫(yī)保有關規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。本辦法由市醫(yī)療保障、財政、稅務部門共同負責解釋。