關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實施辦法（試行）的通知

各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康委、鄉(xiāng)村振興局，市醫(yī)保中心：

    《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實施辦法（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

 

                                                                                                                2021年11月25日

 

 

宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇

實施辦法（試行）

 

第一條  為保障困難群眾基本醫(yī)療需求，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔(dān)，維護社會和諧穩(wěn)定，根據(jù)《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）、《安徽省人民政府關(guān)于貫徹落實〈社會救助暫行辦法〉的實施意見》（皖政〔2014〕83號）、《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（皖發(fā)〔2020〕27號）、《安徽省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號）等文件精神，制定本辦法。

第二條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助堅持以下原則：

（一）堅持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；

（二）堅持政府救助與社會扶助相結(jié)合的原則；

（三）堅持救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（四）堅持醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的原則；

（五）堅持應(yīng)救盡救的原則；

（六）堅持公開、公平、公正、及時的原則。

第三條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等渠道籌集。市、縣兩級財政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)基金需求和上級財政補助基金情況，足額安排財政醫(yī)療救助基金和工作經(jīng)費，列入當(dāng)年財政預(yù)算。實施過程中基金缺口部分，由市、縣兩級財政及時予以彌補。

第四條  醫(yī)療救助基金由市、縣兩級財政部門統(tǒng)一管理、分賬核算、專款專用，當(dāng)年籌集的醫(yī)療救助基金應(yīng)當(dāng)應(yīng)救盡救。醫(yī)療救助基金應(yīng)當(dāng)開展專項審計或績效評估，并將審計或評估結(jié)果作為基金安排的參考依據(jù)。

第五條  醫(yī)療救助實行全市范圍內(nèi)救助對象統(tǒng)一、待遇保障統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

第六條  醫(yī)療救助工作實行屬地管理，由縣（市、區(qū)）人民政府負責(zé)，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門組織實施。

民政部門做好特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障家庭成員、低保邊緣家庭和支出型困難家庭認定工作；

財政部門負責(zé)籌集并及時撥付醫(yī)療救助基金；

衛(wèi)生健康部門負責(zé)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理等工作；

鄉(xiāng)村振興部門做好返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測對象的認定工作。

第七條  各相關(guān)部門之間要加強協(xié)作配合，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象身份、家庭收入、財產(chǎn)狀況、診療情況及費用等信息共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

第八條  各地醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門要完善醫(yī)療救助對象身份信息比對機制，在每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作啟動后，各地民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門準確提供醫(yī)療救助對象名單。當(dāng)年動態(tài)新增的特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭和支出型困難家庭等特殊群體，各地民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要實時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門推送名單，確保動態(tài)覆蓋、應(yīng)保盡保。

第九條  醫(yī)療救助對象分為重點救助對象、其他救助對象和依申請救助對象。

（一）重點救助對象。包括：特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障家庭成員（以下簡稱低保對象）、返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測對象（鄉(xiāng)村振興部門認定的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶和突發(fā)嚴重困難戶）；

（二）其他救助對象。包括：低保邊緣家庭的重病患者、支出型困難家庭的重病患者。

（三）依申請救助對象。一個年度內(nèi)家庭總收入減去個人自付醫(yī)療總費用后低于農(nóng)村低收入家庭標準且符合低收入家庭財產(chǎn)核查條件的重病患者，按照戶申請、鄉(xiāng)鎮(zhèn)評議審核、縣級醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門審批的程序，納入依申請救助。

第十條  醫(yī)療救助范圍包括：

（一）資助參保。重點救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人負擔(dān)的費用實行分類資助，其中，對特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童給予全額資助，其他重點救助對象給予定額資助。

（二）住院救助。醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用。

（三）門診救助。

1.特殊門診：醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診慢特病或國家規(guī)定的罕見病病種需要長期門診治療的醫(yī)療費用。

2.普通門診：重點救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診合規(guī)費用。

第十一條  醫(yī)療救助的標準為：

（一）一般醫(yī)療救助。重點、其他救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后，個人自付合規(guī)費用按照下列標準救助：

1.特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童：救助比例80%，年度救助金額最高5萬元。

2.低保對象：救助比例75%，年度救助金額最高3萬元。

3.返貧致貧人口：個人自付合規(guī)費用累計超過1500元的，超過部分救助70%，年度救助金額最高3萬元。

4.防止返貧監(jiān)測對象：個人自付合規(guī)費用累計超過3000元的，超過部分救助60%，年度救助金額最高3萬元。

5.低保邊緣家庭、支出型困難家庭重病患者：個人自付合規(guī)費用累計超過1萬元的，超過部分救助50%，年度救助金額最高1萬元。

（二）普通門診救助。重點救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的個人自付合規(guī)費用，特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童按照100%的比例救助，其他重點救助對象按照70%的比例救助，年度救助限額為300元。

（三）重特大疾病救助。對經(jīng)大病保險報銷后仍有困難的重點、其他救助對象實施重特大疾病救助，重點、其他救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和一般醫(yī)療救助后，個人自付合規(guī)費用仍然過高的，按照下列標準救助：

1.重點救助對象：個人自付合規(guī)費用1萬元以上的，超過部分按照50%比例救助，年度救助金額最高2萬元。

2.其他救助對象：個人自付合規(guī)費用2萬元以上的，超過部分按照50%比例救助，年度救助金額最高1萬元。

（四）對符合救助條件的0—14周歲（含14周歲）兒童急性白血病、先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助，按照《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標準（第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號）確定的醫(yī)療救助標準執(zhí)行。

第十二條  建立傾斜救助機制。重點救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、一般醫(yī)療救助、重特大疾病救助后，個人自付合規(guī)費用仍然較高的，適當(dāng)給予傾斜救助。對重點救助對象個人自付合規(guī)費用1.5萬元以上的部分給予傾斜救助，按照50%的比例救助，年度救助金額最高5萬元。

第十三條  建立防范化解因病致貧返貧長效機制。納入依申請救助范圍的人員在一個年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人自付合規(guī)費用2萬元以上的部分給予救助，救助比例為50%，年度救助限額為2萬元。

第十四條  因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險的重點、其他救助對象，其在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用中的個人自付合規(guī)費用在2萬元以上，按照40%的比例救助，年度救助金額最高1萬元。

第十五條  對基本醫(yī)療保險實行DIP分值付費、DRG點數(shù)付費、按病種付費、日間病床等無法區(qū)分個人自付合規(guī)費用的，按基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后剩余的醫(yī)療費用確定為個人自付合規(guī)費用。

第十六條  重點、其他醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，實行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療救助基金支付的費用，由醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，醫(yī)療救助對象只需支付個人自付部分。無法在定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”結(jié)算的重點、其他醫(yī)療救助對象，先由個人支付醫(yī)療費用，在醫(yī)療費用發(fā)生后至次年年底前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助經(jīng)辦部門申請結(jié)算報銷。

第十七條  依申請救助對象按以下程序申請醫(yī)療救助。

（一）申請。依申請救助人員在醫(yī)療費用發(fā)生后至次年年底前，按戶向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處申請，提供申請表、有效身份證、基本醫(yī)保、大病保險報銷后的結(jié)算單、出院小結(jié)、本年度病歷和必要的病史資料及家庭經(jīng)濟狀況查詢授權(quán)書。醫(yī)療救助對象死亡的，由其共同生活的家庭成員或所在村（居）代為提出醫(yī)療救助申請。

（二）審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處在接到申請材料后的5個工作日內(nèi)，通過評議、派人入戶調(diào)查、家庭經(jīng)濟狀況核對等方式，完成審核，符合條件的，對申請人有關(guān)情況進行公示。公示無異議后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處報送縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門。不符合醫(yī)療救助條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當(dāng)書面告知申請人。

（三）審批。縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門與民政、鄉(xiāng)村振興等部門在5個工作日內(nèi)完成審批。審批后3個工作日內(nèi)將醫(yī)療救助基金通過財政部門或“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出戶”打入申請人社會保障卡或指定銀行賬戶，實行社會化發(fā)放。

第十八條  醫(yī)療救助對象在宣城市區(qū)域外就醫(yī)時，按基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)規(guī)定辦理備案手續(xù)及費用結(jié)算。

第十九條  醫(yī)療救助實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍按照宣城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。按照平等自愿的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低醫(yī)療救助對象住院治療入院預(yù)繳費用，確保困難群眾能及時入院接受治療，按規(guī)定進行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

第二十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下情形的，醫(yī)療救助基金不予支付，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

（一）醫(yī)療機構(gòu)將不符合住院標準的患者收住入院，或?qū)⒎铣鲈簶藴蕬?yīng)予出院的患者繼續(xù)滯留住院的，或不具備基本診治條件而截留患者住院而產(chǎn)生的費用;

（二）非診療需要，進行過度檢查治療發(fā)生的費用，違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種用藥的，醫(yī)囑外濫用藥發(fā)生的費用;

（三）誘導(dǎo)患者在住院治療期間到藥房或門診購藥的費用(醫(yī)保部門另行規(guī)定的情況除外);

（四）違反醫(yī)療服務(wù)價格政策，擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費而產(chǎn)生的費用;

（五）將基本醫(yī)保目錄外藥品和診療項目串換為目錄內(nèi)支付的費用;

（六）將生活用品、保健食品和用品串換成基本醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用；

（七）醫(yī)療機構(gòu)與患者串通或者冒用醫(yī)療救助對象身份產(chǎn)生的醫(yī)藥費用;

（八）使用臨床實驗類藥品、診療項目的費用;

（九）醫(yī)療事故造成的醫(yī)藥費用;

（十）其他不應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療救助范圍的費用。

第二十二條  各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療救助檔案管理，建立健全醫(yī)療救助臺帳，實時掌握基金收支情況。在建立個人電子檔案基礎(chǔ)上，完善紙質(zhì)檔案，確保個人醫(yī)療救助檔案完整、準確。

第二十三條  本辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第二十四條  本辦法自2022年1月1日起施行。實施期間，國家和省醫(yī)療救助政策有新規(guī)定的，從其規(guī)定。