關(guān)于《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實(shí)施辦法（試行）》的解讀

 

一、什么是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助？

答：城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是指國家和政府對患有重大疾病或者醫(yī)療費(fèi)用較大的城鄉(xiāng)困難居民家庭的醫(yī)療費(fèi)用按一定標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，以緩解其因病而造成家庭生活困難的救助。

二、醫(yī)療救助的對象包括哪些？

 答：醫(yī)療救助對象分為重點(diǎn)救助對象、其他救助對象和依申請救助對象。

（一）重點(diǎn)救助對象。包括：特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障家庭成員（以下簡稱低保對象）、返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測對象（鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶和突發(fā)嚴(yán)重困難戶）；

（二）其他救助對象。包括：低保邊緣家庭的重病患者、支出型困難家庭的重病患者。

（三）依申請救助對象。一個(gè)年度內(nèi)家庭總收入減去個(gè)人自付醫(yī)療總費(fèi)用后低于農(nóng)村低收入家庭標(biāo)準(zhǔn)且符合低收入家庭財(cái)產(chǎn)核查條件的重病患者，按照戶申請、鄉(xiāng)鎮(zhèn)評議審核、縣級醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門審批的程序，納入依申請救助。

三、醫(yī)療救助包括哪些救助內(nèi)容？

答：包含資助參保、住院救助和門診救助。

（一）資助參保。重點(diǎn)救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用實(shí)行分類資助，其中，對特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童給予全額資助，其他重點(diǎn)救助對象給予定額資助。

（二）住院救助。醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用。

（三）門診救助。

1.特殊門診：醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診慢特病或國家規(guī)定的罕見病病種需要長期門診治療的醫(yī)療費(fèi)用。

2.普通門診：重點(diǎn)救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診合規(guī)費(fèi)用。

四、醫(yī)療救助的具體標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：醫(yī)療救助根據(jù)救助對象不同、救助情形不同，分為了一般醫(yī)療救助、普通門診救助、重特大疾病救助等七種情況。

（一）一般醫(yī)療救助。重點(diǎn)、其他救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用按照下列標(biāo)準(zhǔn)救助：

1.特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童：救助比例80%，年度救助金額最高5萬元。

2.低保對象：救助比例75%，年度救助金額最高3萬元。

3.返貧致貧人口：個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過1500元的，超過部分救助70%，年度救助金額最高3萬元。

4.防止返貧監(jiān)測對象：個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過3000元的，超過部分救助60%，年度救助金額最高3萬元。

5.低保邊緣家庭、支出型困難家庭重病患者：個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過1萬元的，超過部分救助50%，年度救助金額最高1萬元。

（二）普通門診救助。重點(diǎn)救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用，特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童按照100%的比例救助，其他重點(diǎn)救助對象按照70%的比例救助，年度救助限額為300元。

（三）重特大疾病救助。對經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍有困難的重點(diǎn)、其他救助對象實(shí)施重特大疾病救助，重點(diǎn)、其他救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和一般醫(yī)療救助后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用仍然過高的，按照下列標(biāo)準(zhǔn)救助：

1.重點(diǎn)救助對象：個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用1萬元以上的，超過部分按照50%比例救助，年度救助金額最高2萬元。

2.其他救助對象：個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用2萬元以上的，超過部分按照50%比例救助，年度救助金額最高1萬元。

（四）對符合救助條件的0—14周歲（含14周歲）兒童急性白血病、先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助，按照《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號）確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（五）建立傾斜救助機(jī)制。重點(diǎn)救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、一般醫(yī)療救助、重特大疾病救助后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用仍然較高的，適當(dāng)給予傾斜救助。對重點(diǎn)救助對象個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用1.5萬元以上的部分給予傾斜救助，按照50%的比例救助，年度救助金額最高5萬元。

（六）建立防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。納入依申請救助范圍的人員在一個(gè)年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用2萬元以上的部分給予救助，救助比例為50%，年度救助限額為2萬元。

（七）因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)、其他救助對象，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用在2萬元以上，按照40%的比例救助，年度救助金額最高1萬元。

五、如何申請醫(yī)療救助？

答：（一）重點(diǎn)、其他醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療救助基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，醫(yī)療救助對象只需支付個(gè)人自付部分。無法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算的重點(diǎn)、其他醫(yī)療救助對象，先由個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后至次年年底前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助經(jīng)辦部門申請結(jié)算報(bào)銷。

（二）依申請救助對象按以下程序申請醫(yī)療救助。

1、申請。依申請救助人員在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后至次年年底前，按戶向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處申請，提供申請表、有效身份證、基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的結(jié)算單、出院小結(jié)、本年度病歷和必要的病史資料及家庭經(jīng)濟(jì)狀況查詢授權(quán)書。醫(yī)療救助對象死亡的，由其共同生活的家庭成員或所在村（居）代為提出醫(yī)療救助申請。

2、審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處在接到申請材料后的5個(gè)工作日內(nèi)，通過評議、派人入戶調(diào)查、家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對等方式，完成審核，符合條件的，對申請人有關(guān)情況進(jìn)行公示。公示無異議后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處報(bào)送縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門。不符合醫(yī)療救助條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當(dāng)書面告知申請人。

3、審批?？h（市、區(qū)）醫(yī)保部門與民政、鄉(xiāng)村振興等部門在5個(gè)工作日內(nèi)完成審批。審批后3個(gè)工作日內(nèi)將醫(yī)療救助基金通過財(cái)政部門或“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出戶”打入申請人社會(huì)保障卡或指定銀行賬戶，實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。

六、去宣城市外就醫(yī)參加醫(yī)療救助需要辦理什么手續(xù)？

答：醫(yī)療救助對象在宣城市區(qū)域外就醫(yī)時(shí)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)規(guī)定辦理備案手續(xù)及費(fèi)用結(jié)算。

 

七、《實(shí)施辦法》何時(shí)開始施行？

  答：本辦法自2022年1月1日起施行。實(shí)施期間，國家和省醫(yī)療救助政策有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

 

 政策咨詢部門：待遇保障和醫(yī)藥管理科       聯(lián)系人：陳嵩棟    聯(lián)系方式：0563-2830097